Установка и уход за цистостомой и катетером при аденоме простаты. Амбулаторное наблюдение за больными с дренажами в почках и мочевом пузыре Когда устанавливают — показания

Катетеризация мочевого пузыря, «золотой стандарт» терапии при возникновении реальной угрозы возникновения инфекционного заболевания после удаления предстательной железы. Катетер при аденоме простаты используется для внутреннего введения противовоспалительных и лечебных препаратов, а также улучшения функции мочеиспускания.

В каких случаях при аденоме простаты выводят трубку

Дренирование мочевого пузыря при ДГПЖ приносит следующую пользу:

Мочевой катетер при аденоме простаты облегчает проведение постоперационной терапии. Существует вероятность развития патологий, при которых естественное мочеиспускание становится невозможным. В таких случаях устанавливается цистостома (аналог катетеризации). Трубка, выводится через стенку брюшины, а не уретральный канал.

Способы установки катетера при аденоме предстательной железы

• Традиционная катетеризация – при этом решении устанавливают катетер Фолея. Прибор имеет вид гибкой трубки со специальным баллоном на конце. После введения через уретральный канал, пузырь раздувают, чтобы закрепить дренаж в мочевом пузыре. На другой конец трубки Фолея крепится резервуар для сбора мочи, как правило, фиксируемый к ноге пациента.
  Через катетер, в простату водят антисептики и противомикробные препараты, удаляют остатки омертвевшей ткани. Прибор эффективен при кратковременном применении.

• Выведение трубки через живот – катетеризация получила название – цистостома. Главное отличие в том, что трубку выводят в бок. Для этого делается небольшой надрез в брюшной полости, куда вводится дренаж.
  Установленная цистостома при аденоме простаты без должного ухода, становится причиной заражения, полного сепсиса организма или инфекционного заболевания. По этой причине, трубку ставят в брюшную полость крайне редко, только если обычная катетеризация не эффективна.

• Надлобковый дренаж – альтернатива брюшной цистостоме. Трубка выводится через лобок, что сопряжено с меньшей травматичностью пациента.

При определении какой метод дренирования будет лучшим, хирург учитывает возможные осложнения и противопоказания, а также фактическое состояние здоровья пациента.

На сколько ставят трубку при аденоме простаты

• Тип хирургического вмешательства:
  1. Малоинвазивные методы: вапоризация и абляция требуют кратковременной катетеризации, длящейся не более суток. Манипуляции по установке и удалению дренажа проводят во время обязательной госпитализации на 2-3 суток.
  2. После ТУР, период ношения увеличивается до 2-3 суток.
• Состояние пациента до операции – если показатели остаточной мочи были более 200 мл, после удаления аденомы, оставлять катетер можно на срок до 4-5 недель. На период катетеризации влияет скорость восстановления пациента.
• Постоперационное восстановление – избавиться от трубки можно только в тех случаях, когда пациент идет на поправку, нормализуется мочеиспускание. При неблагоприятном стечении обстоятельств, дренаж оставляют до полного выздоровления пациента.

Возможные осложнения из-за ввода дренажа

• – хроническое или острое воспаление уретры, возникающее по причине раздражение и попадания инфекции вследствие длительного нахождения трубки.
• – воспаление мочевого пузыря. Развивается по причине попадания инфекции внутрь полости. Цистит вызывает частые и болезненные мочеиспускания. Заболевание часто возникает как посттравматический эффект ношения дренажа.
• Аденомит – воспалительный процесс предстательной железы. Симптоматика заболевания такая же, как при традиционной аденоме, что сводит на нет все положительные эффекты оперативного вмешательства.
• – в данном случае воспалительный процесс переходит в постоянную стадию. Диагноз ставят после того, как воспаление продолжается более 3 месяцев. Катализатор воспаления, попавшая внутрь катетера инфекция, ставшая причиной заболевания.
• Острый простатит – возникает по причине попадания внутрь уретры и мочевыводящих путей стафилококковых и уреаплазменных возбудителей. Причина – недостаточное соблюдение гигиены во время ношения катетера.
• Орхэпидемит – воспаление яичка и придатка. Возникает как побочный эффект попадания инфекционного фактора в предстательную железу. Характеризуется обширными поражениями тканей, возможны высыпания наподобие герпеса.
• Пиелонефрит – поражение затрагивает ткани всей мочевыводящей системы. Основной удар приходится на почки.

Если учесть, что перечисленные заболевания нередко сопровождаются аллергическими реакциями и другими нарушениями в работе мочеполовой системы, становится очевидным, необходимость строго соблюдения гигиены во время ношения катетера и сокращение сроков ношения дренажа.

Уход за установленной цистостомой

Во время госпитализации ухаживать за больным с дренажной трубкой будет медицинский персонал. После выписки, больному и его родственникам потребуется самостоятельно заботиться о состоянии катетера. Делается это следующим образом:

• Кожу вокруг входа регулярно промывают кипяченой водой, раствором марганцовки или фурацилина.
• Участок кожи насухо вытирают и смазывают пастой Лассара.
• Контролируют постоянный отток мочи. Если жидкость перестала поступать, проблема связана с тем, что катетер выпал, трубка закупорилась или перегнулась.
• Уход за катетером требуется и внутри дренажной системы, расположенной в мочевом пузыре. Требуется регулярное промывание системы. Так можно предотвратить забивание катетера песком и попадание вовнутрь инфекционных агентов.
  Для промывки берут прибор Жанэ с заполненным в него раствором для промывки: 3% борной кислотой или фурацилином, в концентрации 1к 5000. От системы отсоединяют мочеприемник, подключают шприц и вводят около 40 мл вещества, после чего отсоединяют шприц от системы. Из трубки будут выходить остатки мочи и мусора.
  Процедуру повторяют о тех пор, пока из дренажа не пойдет чистая вода.
• Замену системы проводят спустя 4-8 недель после установки. Первый раз манипуляции проводят в клинике. Повторная замена выполняется самостоятельно.

Как заменить катетер при гиперплазии предстательной железы

Нет конкретных сроков, указывающих промежуток, через который трубку надо менять. Хирург или врач-уролог решают вопрос повторной установки в индивидуальном порядке, по показаниям здоровья и жизнедеятельности пациента.

Раньше рекомендовалось попросту обрабатывать вставленную трубку антисептиками, без необходимости доставать дренажную систему. Но исследования показали крайне негативное влияние подобного подхода на иммунную систему и флору мочевого пузыря. Техника замены не дает организму привыкнуть к действию антибиотиков, что особенно важно при инфекционном поражении.

Одновременно требуется правильная эксплуатация мешкообразных мочеприемников. Рекомендации предписывают опорожнять емкость, когда она заполняется приблизительно наполовину. Спустя неделю использования, заменяют мочеприемник на новый.

После назначения катетеризации, лечащий врач заинтересован в максимально коротких сроках дренирования мочевого пузыря пациента. Длительное ношение показано только в крайних случаях и чревато осложнениями.

Эпицистостома - это специальный катетер, вводимый в мочевой пузырь через брюшную полость и предназначенный для оттока мочи. Он представляет собой резиновую трубку, один из концов которой подведен к мочеприемнику. Дренирование мочевого пузыря назначается в случае нарушения естественного оттока мочи.

У здорового человека процесс мочеиспускания выглядит следующим образом: моча, отфильтрованная в почках, через мочеточники поступает в мочевой пузырь. Там она накапливается и растягивает его стенки. В определенный момент в мозг посылается сигнал, говорящий о необходимости мочеиспускания. Под воздействием парасимпатической стимуляции сфинктер уретры расслабляется и происходит отток мочи.

Уродинамическое нарушение может быть вызвано механическими повреждениями мочевого пузыря, различными патологиями, а также невозможностью самостоятельной эвакуации мочи. Процесс установки эпицистостомы называется цистостомией. Основными показаниями к дренированию мочевого пузыря являются:

• аденома предстательной железы;
• невозможность установки уретрального катетера;
• повреждения уретры и мочевого пузыря;
• застой мочи, спровоцированный неправильной работой сфинктера мочевого пузыря.

Предварительные процедуры

Перед цистостомией больному запрещается принимать кроворазжижающие препараты, которые могут спровоцировать кровотечения во время операции. Пациент должен сдать ряд обязательных анализов, в том числе:

• общий анализ мочи;
• общий анализ крови;
• на уровень сахара в крови;
• на свертываемость крови.

Дренирование мочевого пузыря проводится троакарным способом с использованием местной анестезии. Обязательным условием проведения такой операции является заполненный мочевой пузырь. С помощью катетера в него вводят фурацилин во избежание случайных травм соседних органов и облегчения ввода троакара.

На коже больного делают небольшой разрез, через который вводят троакар. Стилетная часть инструмента удаляется и вместо нее вводится катетер Фоли. Затем удаляется и сам троакар, оставляется катетер в полости мочевого пузыря. Дренаж фиксируется на коже при помощи наложения нескольких швов.

Послеоперационный период

Эпицистостома требует регулярного и тщательного ухода. Как минимум два раза в неделю необходимо промывать мочевой пузырь раствором с антисептиками, дабы исключить застой мочи и солевых отложений. Недорогим и действенным препаратом является фурацилин. В аптеках продаются готовые растворы, что избавляет от необходимости собственноручного приготовления промывочной жидкости.

Важным компонентом при уходе за цистостомой является гигиеническая составляющая. Комплекс мер, направленный на минимизацию рисков заражения инфекциями, включает регулярный уход за составными частями катетера и участка кожного покрова, прилегающего к дренажу. Место вхождения цистостомы в брюшную полость ежедневно промывают теплым мыльным раствором или гигиеническими салфетками Катетер моют плавными продольными движениями не менее 1 раза в день. При опорожнении мочеприемника (проводится, когда он заполнен наполовину) необходимо предотвратить всяческие контакты его поверхности с поверхностью туалета.

В послеоперационный период смена цистостомы разрешается спустя 6 недель после ее установки. В дальнейшем замена дренажа должна проводиться не реже, чем раз в месяц.

При качественно проведенном хирургическом вмешательстве риск осложнений невелик. Во избежание нагноений и воспалительных процессов операция должна проводиться в условиях полной стерильности и включать антибактериальную терапию. При индивидуальной непереносимости антисептика у пациента может возникнуть аллергическая реакция. Наличие крови в моче, ее помутнение и отсутствие выделения являются тревожными симптомами и требуют планового медицинского осмотра.

В настоящее время имеется большое количество модификаций катетеров-стентов, которые используются в различных клинических ситуациях.

Рисунок 1

Стандартный набор для стентирования состоит из (рис.2):
1. катетера — стента
2. толкателя
3. проводника с подвижным сердечником

Кроме того, с 1999 г. мы используем антирефлюксный стент (рис.3), разработанный в нашей (патент N 2113245,1997г.-Газимиев М.А., Пытель Ю.А. и соавт.).

Мы считаем, что перед установкой стента у больных нефролитиазом необходимо выполнять экскреторную урографию или ретроградную уретеропиелографию (при непереносимости рентген-контрастного вещества – магнитно-резонансную урографию) с целью определения анатомо-функционального состояния мочеточника, зоны лоханочно-мочеточникового сегмента и чашечно-лоханочной системы.

Кроме того, обычная и микционная цистография позволяют выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс и, в случае его выявления, определить особенности внутреннего (использование антирефлюксного стента, необходимость дренирования мочевого пузыря и т.д.).
Основные этапы ретроградного стентирования (рис. 4 – 5):
обзорная рентгеноскопия (детализация локализации камня на момент стентирования)
цистоскопия, визуализация устья мочеточника
проведение стента с проводником с использованием толкателя под рентгеновским контролем в чашечно-лоханочную систему (рис.4)
удаление проводника с формированием проксимального и дистального завитков стента (рис.5)
контрольная рентгеноскопия

При ретроградной установке стента возможно также предварительное проведение в чашечно-лоханочную систему проводника, а по нему установка стента.
Установить стент возможно также антеградно во время открытой или по нефростомическому свищу.

Форсированное проведение проводника со стентом через устье мочеточника может привести к нескольким осложнениям. При неправильном направлении возможен разрыв устья мочеточника, разрыв мочеточника в области выраженного изгиба или воспалительной инфильтрации. Другим осложнением при установлении стента является невозможность его проведения в устье мочеточника и далее по мочеточнику, что может быть связанно с наличием камня в интрамуральном отделе мочеточника, воспалительной инфильтрацией устья мочеточника и т.д..

Все это требует осторожного выполнения манипуляции, использования проводников с гибким концом и обязательного рентгеноскопического контроля. Наличие стриктуры или стеноза в проксимальной части мочеточника приводит к изгибу проводника и стента. Если в такой ситуации удается стентировать мочеточник (ввиду физиологической мобильности, мочеточник в зоне имеющегося сужения может деформироваться при продвижении стента), то возможна также неправильная установка стента (проксимальный участок не достигает лоханки). Однако, эта проблема может быть решена применением различных проводников или введением стентов с суживающимся кончиком. Иногда лишь легкое подтягивание проводника назад помогает “найти проход” в зоне сужения или девиации.

При сомнении в правильном установлении стента необходимым является выполнение контрольной рентгеноскопии или экскреторной урографии (по показаниям) (рис.6 — 10).

Нормальное положение стента

Нормальное положение проксимального завитка стента
в лоханке левой почки.

Неправильное положение проксимального завитка стента (указан стрелкой).

В послеоперационном периоде необходимо проводить дренирование мочевого пузыря уретральным катетером в течении первых суток (12-24 часа). Данная тактика ведения больных связана с тем, что в течении первых суток после операции самостоятельное мочеиспускание нередко затруднено, что приводит к повышению внутрипузырного давления и возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса (в горизонтальном положении, наличие сообщения между лоханкой и мочевым пузырем, которое обеспечивает стент, уравнивает внутрипузырное давление с внутрилоханочным).

Усиленный заброс большего объема мочи в лоханку при повышенном внутрипузырном давлении может привести к развитию в почке гнойно-воспалительного процесса. На необходимость дренирования мочевого пузыря в послеоперационном периоде на фоне установленного стента, при выполнении реконструктивных операций на верхних мочевых путях, указывал Григорян В.А. (1998).

При внутрипочечной лоханке наиболее оптимальным является установление антирефлюксного стента. Учитывая ограниченную мобильность стенки внутрипочечной лоханки, даже кратковременное повышение внутрилоханочного давления при пузырно-мочеточниковом рефлюксе может создать угрозу развития острого пиелонефрита, несмотря на адекватный отток мочи по стенту и дренирование мочевого пузыря.

Таким образом, при определении показаний к внутреннему дренированию необходимо учитывать анатомо-функциональное состояние почек, мочевых путей, а также модификацию стента.

ОСЛОЖНЕНИЯ ВНУТРЕННЕГО ДРЕНИРОВАНИЯ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА.

При анализе результатов внутреннего дренирования у 81 больного нефролитиазом, осложнения отмечены у 15 больных, что составило 18,5 % от общего количества больных (характер осложнений представлен в таблице 1).

Инкрустация стента (7,4%). Мы считаем, что основным моментом профилактики инкрустации просвета стента солями является ликвидация щелочной бактериурии. Кислая реакция мочи является той оптимальной средой, в которой стент длительное время не подвергается инкрустации и обеспечивает надежность и длительность адекватного пассажа мочи.

При щелочной реакции мочи необходим постоянный контроль рН-мочи, ее “подкисление” и ультразвуковой мониторинг, так как развивающаяся инкрустация приводит к нарушению пассажа мочи по просвету стента, что проявляется постепенно развивающейся дилатацией чашечно-лоханочной системы (рис.11).

Ультрасонограмма больного Х.,38 лет, и/б 3850.
Дилатациячашечно-лоханочной системы (1)
и верхней трети мочеточника
на фоне инкрустированного стента (2).

После дистанционной ударно-волновой литотрипсии при наличии стента может нарушаться отток мочи и помимо стента. В результате воздействия ударно-волновых импульсов возникают нарушения целостности эндотелия лоханки и мочеточника. Эти нарушения также могут быть обусловлены миграцией фрагментов конкремента, как во время дробления, так и после ДЛТ. При этом наблюдается гематурия, в результате повреждения эндотелия образуются кровяные сгустки. Адгезивные процессы приводят к тому, что поврежденные поверхности эндотелия прилипают к стенту.

Стент в свою очередь «обрастает» слизисто-кровяными сгустками, в которых также задерживаются мелкие фрагменты камня или кристаллы солей. Скопление фрагментов разрушенного конкремента или кристаллов солей снаружи и внутри стента способствуют также повреждению самого стента во время ударно-волновой литотрипсии под воздействием ударно-волновых импульсов. Степень повреждения стента во время ДУВЛ зависит, прежде всего, от материала, из которого он изготовлен. Все это представлено на электронных микрограммах (рис. 12 — 15).

Электронная микрограмма поверхности стента. Внутрення поверхность стента неровная (увеличение х50) .

Электронная микрограмма поверхности стента. Более четко, за счет большего увеличения, отмечается неровность (шероховатость) внутренней поверхности стента (увеличение х1000).

Электронная микрограмма поверхности стента после ДУВЛ. На внутренней поверхности стента отмечается скопление мелких фрагментов камня и кристаллов солей (увеличение х50).

Электронная микрограмма поверхности стента после ДУВЛ. За счет большего увеличения, на внутренней поверхности стента, более четко видны скопления мелких фрагментов разрушенного камня и
кристаллов солей. (увеличение х1000)

Необходимым условием ведения больных в условиях гиперсатурированной мочи является увеличение суточного диуреза за счет увеличения потребляемой жидкости (до 2.500 — 3.000 мл/сут), назначением в малых дозах салуретиков, так как повышенный диурез и наблюдаемая при этом низкая плотность мочи значительно уменьшают вероятность инкрустации стента и его обструкции.

Дизурия (4,9%). Данное осложнение прежде всего обусловлено раздражением дистальным завитком стента слизистой мочепузырного треугольника и шейки мочевого пузыря, обострением хронического цистита, а также наблюдается при избыточной длине дистального (внутрипузырного) участка стента и малой емкости мочевого пузыря. Кроме того, избыточная длина внутрипузырной части стента может привести к развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса не только в стентированную, но и в контрлатеральную почку. Поэтому необходим индивидуальный подбор стента.

Дизурия может быть также проявлением индивидуальной непереносимости, обусловленной физико-химическими свойствами стента, как инороднего тела, находящегося в мочевых путях. Кратковременная дизурия отмечена у всех больных, однако только у 4 (4,9%) больных ввиду стойкого клинического проявления она потребовала замены стента.

Особенностью дренирования мочевых путей у больных с выраженной терминальной дизурией, являющейся проявлением индивидуальной реакции на раздражение дистальным завитком стента слизистой мочепузырного треугольника и шейки мочевого пузыря (Пытель Ю. А. и соавт., 1997; Винаров А.З. и соавт., 1998), а также при хроническом цистите, является использование укороченного стента.

В этом случае используется замыкательный аппарат устья мочеточника в качестве антирефлюксной защиты (при отсутствии пузырно-мочеточникового рефлюкса до стентирования), а дистальный (укороченный) участок стента устанавливается выше мочеточникового устья, в проекции linea terminalis (при установке используется более длинный толкатель). Удаление стента осуществляется во время цистоскопии путем захвата нити, фиксированной к дистальному концу стента и остающейся в процессе дренирования в мочевом пузыре. Вместе с тем, установление подобного стента возможно только ретроградно.

Острый пиелонефрит на фоне внутреннего дренирования может быть обусловлен:
пузырно-мочеточниковым рефлюксом;
инкрустацией стента;
неправильным положением стента (неправильная установка или его миграция).
Мы наблюдали острый пиелонефрит, обусловленный пузырно-мочеточниковым рефлюксом у 1 (1,2%) больной.
Учитывая возможность пузырно-мочеточникового рефлюкса на фоне стентирования, необходимо до установления стента исключить пузырно-мочеточниковый рефлюкс, так как это определяет особенности внутреннего дренирования (установление антирефлюксного стента, дренирование мочевого пузыря уретральным катетером или выбор другого вида дренирования).

Миграция (проксимальная-2,5% и дистальная-2,5%) может наблюдаться в различные сроки после установления стента и чаще встречается при использовании гладких и мягких силиконовых катетеров (рис.16). Немаловажным является индивидуальный подбор стента по длине. Миграция приводит к обструкции верхних мочевых путей и проявляется дилатацией чашечно-лоханочной системы. Проксимальная миграция может потребовать выполнения экстренной уретероскопии.

Дистальная миграция стента (указан стрелкой).

Анализируя осложнения на фоне внутреннего дренирования, мы выделили следующие показания к экстренному удалению стента:
атака острого пиелонефрита ввиду неадекватного дренирования или пузырно-мочеточникового рефлюкса;
нарушение оттока мочи из чашечно-лоханочной системы (обструкция верхних мочевых путей) в результате инкрустации стента, неправильного его положения или миграции;
макрогематурия;
выраженная дизурия.

Таким образом, профилактика осложнений внутреннего дренирования у больных нефролитиазом и хроническим пиелонефритом сводится к следующему:
индивидуальный подбор стента с учетом анатомо-функционального состояния верхних мочевых путей;
исключение пузырно-мочеточникового рефлюкса до стентирования;
проведение стента в верхние мочевые пути под рентгенологическим контролем;
комплексная антибактериальная и противовоспалительная терапия;
динамический ультразвуковой и рентгенологический мониторинг.

Пункция мочевого пузыря

Показания. Острая задержка мочи при аденоме предстательной железы; в послеоперационном периоде; при повреждении уретры.

Методика. Перкуторно определяют заполнение пузыря мочой. Пунктировать полупустой пузырь опасно из-за возможности повреждения кишечных петель. По средней линии живота над лоном тонкой иглой производят внутрикожную и подкожную инфильтра- ционную анестезию. Затем более толстую иглу через анестезированный участок проводят в полость пузыря, как показано на рис. 10.18. После опорожнения пузыря иглу извлекают. Место пункции обрабатывают спиртом и закрывают марлевым шариком.

Рис. 10.18.

Эпицистостомия (наложение свища на мочевой пузырь)

Показания. Необходимость длительного противоестественного отведения мочи при раке или аденоме предстательной железы, повреждении и рубцовой стриктуре уретры.

Методика. Под местной инфильтрационной анестезией производят вертикальный срединный разрез передней брюшной стенки длиной 8-10 см над лонным сочленением. Прямые мышцы живота разделяют и отводят крючками в стороны. Марлевым шариком отделяют от передней стенки мочевого пузыря фасцию со складкой брюшины. На переднюю стенку пузыря накладывают две лигатуры- держалки, между которыми вскрывают полость пузыря.

Вначале рассекают мышечную оболочку, под которой отдельно захватывают двумя зажимами и вскрывают подвижную слизистую оболочку пузыря. Полость его обследуют пальцем и вставляют в нее обычную дренажную трубку с боковым отверстием. На стенку пузыря вокруг трубки накладывают рассасывающиеся швы, герметизирующие рану пузыря. Трубку фиксируют к коже прошивной лигатурой (рис. 10.19). Для дренирования пузыря удобнее использовать специальный катетер Пеццера, который имеет на внутрипузырном конце фиксирующий бортик.

Рис. 10.19. Дренирование мочевого пузыря через свищ (эпицистостому)

Дренирование мочевого пузыря с помощью троакара

Показания. Те же, что и для обычной эпицистостомии.

Методика технически значительно проще и сама операция менее травматична. Под местной инфильтрационной анестезией остроконечным скальпелем производят разрез-прокол кожи над лонным сочленением по средней линии живота. В кожную рану вводят троакар и слегка вращательными движениями продвигают его вглубь - в полость мочевого пузыря. Направление введения троакара такое же, как и иглы при пункции мочевого пузыря (см. рис. 10.18). Извлекают стилет и по металлической трубке (гильзе) троакара в полость пузыря вставляют дренажную трубку, которую фиксируют к коже прошивной лигатурой (см. рис. 10.19). Вместо обычной трубки удобно использовать катетер Фолея с надувной манжеткой на дистальном конце, препятствующей выпадению катетера из мочевого пузыря. После извлечения этого катетера оставшаяся небольшая рана брюшной стенки заживает самостоятельно и относительно быстро.