Подчелюстной абсцесс. Одонтогенные флегмоны и абсцессы

Флегмона подчелюстной области - это скопление гнойных веществ, поражающих жировую клетчатку в соответствующем месте. Патология довольно-таки быстро прогрессирует и распространяется на костную, мышечную ткань, а также сухожилия. Затронутые участки при этом горячие, покрасневшие, вызывают боль при надавливании.

От простого подчелюстной области отличается специфической размытостью границ и затрагиванием прилегающих тканей.

Разновидности патологии

С учетом того, как и по каким причинам развилось заболевание, оно бывает первичным и вторичным. Первый вариант болезни является самостоятельной патологией, которая появляется из-за попадания в организм патогенных микроорганизмов. Активизируются бактерии на фоне ослабленной иммунной системы. Вторичная форма болезни проявляется в результате распространения гноя по мягким тканям внутренних систем из-за абсцесса, лопнувшего фурункула и прочих скоплений.

Кроме того, флегмона подчелюстной области бывает острой и хронической. Первая характеризуется резким ухудшением самочувствия больного, повышением температуры тела вплоть до 40 градусов. Хроническая патология обладает вялотекущим характером без очевидных изменений. При этом поверхность воспаленного участка заметно синеет и уплотняется.

Код флегмоны подчелюстной области по МКБ-10 (международной классификации болезней) - К12.2. Патология также бывает глубокой и поверхностной. Первая форма характеризуется воспалением близлежащих тканей под слоями эпителия. При поверхностном заболевании поражаются мягкие органы, располагающиеся под мышцами.

К слову, эта патология может развиться не только в области челюсти, но и любой другой части тела.

Виды

Специалисты выделяют несколько видов флегмоны подчелюстной области:

Серозный. Это первоначальная стадия заболевания. В травмированных местах накопляется экссудат, а жировая ткань при этом инфильтруется. Клетчатка по своей структуре напоминает холодец. Рубеж между здоровыми и пораженными тканями не отчетлив.
Гнойный. Эта стадия отличается гистолизом - процессом расплавления тканей с формированием в дальнейшем гноя. При этом экссудат становится белесым, желтым или зеленоватым, мутным. Возникают свищи и язвочки. В случае распространения воспалительного процесса патология охватывает мышечную и костную ткань, которая впоследствии тоже травмируется.
Гнилостный. Эта форма сопровождается выработкой зловонных газов. Ткани становятся рыхлыми, похожими на темную полужидкую массу. Гнилостная флегмона обязательно сопровождается сильной интоксикацией.
Некротический. При этой форме возникают некротические очаги, которые впоследствии плавятся и отторгаются. В результате вместо них появляются раны. В случае благоприятного течения патологии воспаленное место отделяется и подвергается абсцессу, который запросто вскрывается.
Анаэробный. Это серозное заболевание с распространенными некротическими очагами. Эта форма отличается образованием пузырьков газа. Травмированные ткани становятся серыми, приобретают ужасный запах. При надавливании на травмированный участок можно услышать хруст, который возникает из-за газов.

Все стадии флегмоны подчелюстной области (код по МКБ-10 указан выше) имеют острое течение и зачастую обретают злокачественный характер.

Возбудитель

Непосредственной предпосылкой к развитию патологии являются патогенные микроорганизмы. Просачиваясь сквозь рану, они проникают в лимфу и кровь, после чего распространяются по всему телу. Как правило, возбудителями флегмоны подчелюстной области становятся золотистые стафилококки и стрептококки. Однако причины могут крыться в активной деятельности других бактерий:

синегнойной палочки;
клостридии;
протея;
пептококка;
кишечной палочки;
пневмококка;
паратифозной либо дифтерийной палочки.

Обычно микроорганизмы попадают в клетчатку через открытые раны.

В некоторых случаях через биологические жидкости бактерии проникают в жировые ткани из уже имеющегося в организме инфекционного источника. Патогенный очаг может возникнуть на фоне ангины, фурункулеза, а также других болезней ротовой, носовой полости, гортани.

Вероятно распространение инфекции на близлежащие ткани из-за прорыва Иногда флегмона подчелюстной области развивается после попадания в подкожную клетчатку разнообразных химических соединений, например, керосина либо скипидара.

Этиология

Прогрессирование воспалительного явления обычно начинается с периаденита либо аденита, намного реже в качестве следствия перехода инфекции из ближайших тканей или остеомиелита нижней челюсти. Как правило, поднижнечелюстная флегмона является последствием одонтогенных инфекций фронтальных зубов.

Другими словами, различные осложнения стоматологических недугов вполне способны привести к развитию этого заболевания. Именно одонтогенная флегмона подчелюстной области считается самой распространенной разновидностью заболевания с определенной локацией.

Причины патологии

Чаще всего ее появление бывает связано с затруднением при прорезывании зубов мудрости или является следствием осложненного течения периостита, лимфаденита и остеомиелита. Однако этим список причин флегмоны подчелюстной области не ограничивается. Существует ряд дополнительных факторов.

Риск заболевания флегмоной значительно повышается, если человек страдает от таких болезней:

туберкулез:
сахарный диабет;
иммунодефицит;
проблемы с кровью, например, тромбоцитопения или анемия;
зависимость от спиртных напитков либо наркотических веществ.

Признаки воспалительного процесса

повышение температуры тела до 39-40 градусов;
тошнота и рвотные позывы;
заметная вялость, пониженная работоспособность;
мигрени;
нарушения сердечного ритма;
сильная жажда;
интоксикация;
уменьшение количества мочи при опорожнениях мочевого пузыря.

Клиническая картина

Поднижнечелюстной треугольник утрачивает свои черты, возникает болезненная припухлость. Патологический участок заметно краснеет и отекает. Лимфоузлы, находящиеся возле пораженного места, значительно увеличиваются. В случае односторонней патологии обычно это касается только одного бока. Например, у пациента с одонтогенной флегмоной подчелюстной области слева, как правило, увеличивается лимфоузел только с этой стороны. Травмированная область тактильно кажется горячей, эпителий на ней лоснится. Болевой синдром проявляется при движении.

По мере прогрессирования патологического состояния возникает гиперемия, напряжение постоянно нарастает, кожа перестает собираться в складку. Пальпация становится с каждым разом болезненнее. Проявляется коллатеральный отек. Пациенту больно открывать рот, челюсти при этом могут сводиться по-разному. В некоторых случаях глотание также сопровождается болью. Из ротовой полости доносится ужасный запах, наблюдается избыточная выработка слюны. Лицо может перекоситься, ткани обретают отечность в зоне шеи и подбородка. Общее самочувствие пациента обусловливается вирулентностью инфекции.

Поверхностная патология обнаруживается с легкостью. Квалифицированный специалист запросто узнает эту болезнь при зрительном осмотре. А вот глубокие формы флегмоны подчелюстной области требуют дополнительных исследований:

рентгенографии;
пункции травмированной зоны;
ультразвукового обследования;
магнитно-резонансной либо компьютерной томографии.

Вероятные осложнения

Прогрессируя и распространяясь по всему организму, патогенные бактерии способны стать причиной других заболеваний:

рожи;
гнойного менингита;
тромбофлебита;
заражения крови;
лимфаденита.

Если патологический процесс охватывает близледащие ткани, травмируются легкие, суставы, появляется остиомиелит.

Наиболее опасным последствием болезни считается гнойный артериит. При этом заболевании поражаются стенки сосудов, вследствие чего открывается обширное кровотечение.

Лечение флегмоны подчелюстной области

Это заболевание грозит инфицированному человеку летальным исходом, поэтому терапия осуществляется исключительно в стационарных условиях. На начальных стадиях патологии пациент может обойтись без хирургического вмешательства. Больному с подтвержденным диагнозом "флегмона подчелюстной области" назначают:

прогревающие манипуляции с использованием инфракрасного излучения, компрессов и грелок;
специальные компрессы с ртутной мазью, но вместе с УВЧ этот метод применять нельзя.

Хирургическое вмешательство

Если на воспаленном участке уже сформировался инфильтрат, то операция необходима, в особенности на гнойной стадии патологии. Вмешательство осуществляется под общей анестезией. Врач проделывает большой надрез, охватывающий глубокие и поверхностные слои эпителия.

После устранения гноя оставшаяся рана обрабатывается водой и дезинфекторами. Дренаж производится посредством трубок, резиновых выпускников и полутрубок. После хирургического вмешательства пациенты чувствуют себя намного лучше.

После проведенных манипуляций на рану накладывается компресс с мазью "Левомеколь" и гипертоническим раствором.

Реабилитационный период

Больным стоит иметь в виду, что использовать повязки с добавлением тетрациклиновой мази или линимента по Вишневскому сразу после операции ни в коем случае нельзя. Ведь эти препараты мешают необходимому оттоку гноя. Для ускорения процесса отторжения поврежденных клеток можно воспользоваться некролитическими медикаментами типа "Террилитина" или "Трипсина".

После удаления содержимого воспаленного места применяются лечебные повязки из марли.

Для более быстрого заживления можно взять мазь "Троксевазин" или метилурациловую. Для улучшения местного иммунитета отлично подойдут жирные мази: стрептоцидовая, синтомициновая, неомициновая. Для предотвращения повторного инфицирования можно использовать медикаменты на водной основе: деоксидиновую мазь либо "Левосин".

Для облегчения общего состояния больного могут применяться и другие терапевтические процедуры:

Для ускорения процесса рубцевания тканей используется масло облепихи либо шиповника, а также "Троксевазин".
В том случае, когда раны слишком глубокие либо долгое время не затягиваются, осуществляется дермопластика.
При острой флегмоне больному обязательно выписываются антибиотики, самыми эффективными среди которых в такой ситуации считаются "Эритромицин", "Гентамицин", "Цефуроксим". Эти медикаменты пациент должен употреблять до тех пор, пока воспаление полностью не исчезнет.

На анаэробной стадии больному вводится
Для нейтрализации токсинов и стабилизации кислотно-щелочного баланса крови используется раствор хлористого кальция. Это вещество применяют также для тонизирования сосудов.
Для активизации функционирования сердечных мышц внутривенно вводится раствор глюкозы.
Для поддержания иммунитета пациенту выписываются витаминные комплексы наподобие "Алфавита" и "Витрума".

Профилактика

Для предупреждения развития столь неприятного недуга, как флегмона подчелюстной области, необходимо:

Обрабатывать все открытые раны антисептиками.
В случае возникновения первых признаков патологии следует немедленно обратиться к дерматологу.

Два раза в течение года необходимо посещать стоматолога.
Следует избегать контакта кожи с бытовой химией и попадания в глубокие ее слои агрессивных химических веществ.

Большинство пациентов обращаются к стоматологу по причине зубной боли или любых других проблем, связанных с зубами, однако объектами лечения в стоматологии могут выступать не только они. Дело в том, что челюстно-лицевая область способна преподнести немало неприятных сюрпризов, связанных с заболеваниями шеи, слизистой и мягких тканей ротовой полости. Вы можете столкнуться с воспалительным процессом, который будет трудно привязать к зубам, однако именно они могут являться вероятной причиной болезни. Таким образом, заранее зная признаки воспалительных процессов, вы сможете вовремя среагировать на ситуацию и не довести заболевание до хронической формы, обратившись к специалисту за лечением.

Причины

Наиболее вероятная причина возникновения абсцесса челюсти — механическое повреждение , травма или пародонтальные карманы (щели между зубом и десной, в которые может попасть инфекция). Абсцесс способна вызвать любая инфекция, попавшая в поврежденную область как извне, так и по кровотоку организма. При наличии у пациента хронического тонзиллита, причиной образования воспаления могут быть стрептококки и стафилококки, постоянно размножающиеся в гипертрофированных небных миндалинах. В таком случае больному рекомендуется не только лечение самого абсцесса и поврежденных мягких тканей ротовой полости, но и удаление миндалин, если их лечение не представляется возможным. В противном случае инфицирование может повторяться неоднократно.

Симптомы и признаки

Чтобы определить наличие воспалительного процесса, достаточно знать ряд общих признаков, присущих этому заболеванию:

постоянные сильные головные боли, общее недомогание, озноб;
в некоторых случаях повышение температуры тела, в частности гиперемия воспаленного участка;
лейкоцитоз;
наличие флюктуации (скопления гноя) под слизистой в виде небольшой покрасневшей припухлости.

При наличии вышеуказанных признаков пациенту рекомендуется незамедлительно обратиться к врачу с целью скорейшего лечения, в противном случае воспаление может усилиться, разрастись на соседние области, перерасти в более серьезные заболевания или дать осложнения на органы дыхания.

Виды

Исходя из наличия у человека верхней и нижней частей челюсти, можно разделить данные воспалительные процессы на два вида: абсцесс нижней челюсти (к этому же виду можно отнести и абсцесс подчелюстной, поскольку источники происхождения у них одинаковы) и верхней челюсти.

Абсцесс верхней челюсти

Наиболее частый источник распространения инфекции — верхние зубы мудрости . Вызывает затруднение при открывании рта и глотании.

Абсцесс нижней челюсти

Чаще всего инфекция распространяется от нижних больших коренных зубов (моляров и премоляров). Жалобы пациента по большей части связаны с болью при жевании и глотании.

Абсцесс подчелюстной области характеризуется визуально заметным и болезненным отеком в подчелюстном треугольнике, при этом может быть искажена форма лица.

Лечение и профилактика

Лечение абсцесса челюсти состоит во вскрытии гнойника и дренировании жидкости , после которого поврежденный участок дезинфицируется. В случае высокой температуры пациенту назначаются антибиотики, при общем ослаблении иммунного статуса — иммуномодулирующие препараты, рекомендации по приему анальгетиков также дает врач. В редких случаях для лучшего заживления послеоперационного разреза, назначаются физиотерапевтические процедуры, УФО.

Для профилактики воспалений такого рода желательно раз в шесть месяцев посещать стоматолога, вовремя залечивать пародонтальные карманы, придерживаться щадящей диеты, обогащенной витаминами, а также использовать соответствующие лечебные зубные пасты.

Некоторые адепты нетрадиционной медицины считают, что вышеуказанные воспаления челюстно-лицевой области с легкостью можно вылечить, не прибегая к оперативному вмешательству. Конечно, есть вероятность, что гнойник вскроется самостоятельно, однако если его не вычистить и не удалить из раны остатки отмерших частиц и болезнетворных бактерий, возникнет высокая вероятность перехода острого состояния в хроническое или во флегмону, а также интоксикации организма продуктами распада, оставшимися в необработанном гнойнике.

Топографическая анатомия

Границы поднижнечелюстной области (рис. 75): верхневнутренняя - челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), наружная - внутренняя поверхность тела нижней челюсти, передненижняя - переднее брюшко двубрюшной мышцы (venter anterior m. digastrici), задненижняя - заднее брюшко двубрюшной мышцы (venter posterior m. digastrici).

Рис. 75. Границы поднижнечелюстной области: 1 - basis mandibulae , 2 - m . digastricus (venter anter .), 3 - m . digastrucus (venter poster .), 4 - m . mylohyoideus , 5 - m . hyoglossus , 6 - m . styloglossus , 7 - m . stylohyoideus , 8 - os hyoideum , 9 - a . et v . facialis

Послойная структура (рис. 76). Кожа подвижная, у мужчин имеет волосяной покров. Подкожная клетчатка рыхлая, хорошо выражена. В ней может располагаться краевая ветвь лицевого нерва (ramus marginalis mandibulae nervi facialis), иннервирующая мышцы нижней губы и подбородка, так как в 25% случаев она образует петлю, опускающуюся ниже края тела челюсти на 4-8 мм (F. Неnrу, 1951; В. Г. Смирнов, 1970).

Рис. 76. Послойная структура поднижнечелюстной области (схема фронтального сечения), 1 - кожа, 2 - подкожно-жировая клетчатка, 3 - fascia colli superficialis , 4 - m . platysma , 5 - lamina superficialis fasciae colli propriae , 6 - glandule submandibularis , 7 - lamina profunda fasciae colli propriae , 8 - m . Mylohyoideus

Глубже располагается подкожная мышца шеи (m. platysmа), покрытая снаружи и изнутри листками поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis). Между ней и поверхностным листком собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) имеется тонкий слой клетчатки, в котором располагаются сосуды: лицевая вена (v. facialis), наружная яремная вена (v. jugularis externa), а в верхнем отделе на уровне переднего края жевательной мышцы (m. masseter) - лицевая артерия (a. facialis). Еще глубже располагается собственно поднижнечелюстное клетчаточное пространство (spatium submandibularis). Оно ограничено сверху глубоким листком собственной фасции шеи (lamina profunda fasciae colli propriae), покрывающим челюстно-подъязычную (m. mylohyoideus) и подъязычно-язычную (m. hyoglossus) мышцы. Снизу пространство замыкается поверхностным листком собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae). Между названными листками фасции образуется замкнутая капсула (saccus hyomandibularis), в которой располагается поднижнечелюстная слюнная железа (gl. submandibularis).

Проток железы уходит в щель между челюстно-подъязычной и подъязычноязычной мышцами. Эта щель является одним из путей соединения поднижнечелюстного пространства с соседними клетчаточными пространствами дна полости рта. Вокруг железы, внутри ее фасциальной капсулы, располагаются многочисленные подчелюстные лимфатические узлы (nodi lymphatici submandibulares). По задневерхней поверхности железы проходит лицевая артерия (a. facialis), перегибающаяся через край нижней челюсти, приблизительно на середине расстояния между подбородком и углом челюсти. Лицевая вена располагается на нижней поверхности поднижнечелюстной слюнной железы.

Под железой на поверхности m. hyoglossus располагаются подъязычный нерв (n. hypoglossus), язычная вена (v. lingualis) и ближе к заднему углу подчелюстного треугольника - язычный нерв (n. lingualis). Язычная артерия находится несколько глубже, под волокнами подъязычно-язычной мышцы (m. hyoglossus), в пределах так называемого треугольника Пирогова.

Рис. 77. Варианты локализации гнойно-воспалительного процесса в поднижнечелюстной области: А - в подкожно-жировой клетчатке, Б - под подкожной мышцей шеи (m. platysта), В - в собственно поднижнечелюстном клетчаточном пространстве, Г - одновременно в собственно поднижнечелюстном и подмышечном клетчаточных пространствах

Таким образом, в поднижнечелюстной области возможна различная локализация гнойно-воспалительного процесса (рис. 77).

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области нижних премоляров и моляров, инфицированные раны поднижнечелюстной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из подъязычной, подподбородочной, околоушно-жевательной областей, из крыловидно-челюстного пространства; а также лимфогенным путем, так как в поднижнечелюстной области расположены лимфатические узлы, являющиеся коллекторами для лимфы, оттекающей от тканей всей челюстно-лицевой зоны.

Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны поднижнечелюстного пространства

Жалобы на боль в поднижнечелюстной области, усиливающуюся при глотании, жевании.

Объективно. Асимметрия лица за счет припухлости, инфильтрации тканей поднижнечелюстной области, выраженность которых зависит от локализации инфекционно-воспалительного процесса. При локализации гнойно-воспалительного очага в подкожной клетчатке инфильтрат имеет значительные размеры, кожа над ним гиперемирована, может определяться флюктуация. При локализации гнойно-воспалительного очага под поверхностной фасцией шеи припухлость тканей поднижнечелюстной области и гиперемия кожных покровов выражены в меньшей мере, а при глубокой локализации (под собственной фасцией шеи, в клетчатке, расположенной между поднижнечелюстной слюнной железой и челюстно-подъязычной, подъязычно-язычной мышцами) практически могут отсутствовать. В подобных случаях необходимо проводить бимануальную пальпацию, которая позволяет уточнить локализацию воспалительного инфильтрата, исключить распространение гнойно-воспалительного процесса на подъязычную область.

Пути дальнейшего распространения инфекции

В подъязычную, подподбородочную области, в окологлоточное пространство (откуда возможно дальнейшее распространение в заднее средостение!), в позадичелюстную ямку, в фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи (откуда возможно дальнейшее распространение в переднее средостение!), а также на все перечисленные клетчаточные пространства надподъязычного отдела шеи и глубокой зоны бокового отдела лица противоположной стороны (рис. 78).

Рис. 78. Возможные пути распространения гнойно-воспалительного процесса из поднижнечелюстной области: А - схема фронтального сечения на уровне V-VI зубов, Б - схема фронтального сечения на уровне ветви челюсти

Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны поднижнечелюстной области

1. Обезболивание - наркоз (внутривенный, ингаляционный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, В.М.Уварову, А.В.Вишневскому на фоне премедикации.

2. При вскрытии абсцессов, флегмон этой локализации (рис. 79, А) используется наружный доступ с разрезом кожи в поднижнечелюстной области по линии, соединяющей центр подбородка с точкой, расположенной на 2 см ниже вершины угла нижней челюсти, который обеспечивает сохранение краевой ветви лицевого нерва даже в случае расположения ее ниже края челюсти (рис. 79, Б, В).

3. Отслойка верхнего края раны (кожи вместе с подкожно-жировой клетчаткой) от поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis), покрывающей подкожную мышцу шеи (m. platysma), с помощью куперовских ножниц, кровоостанавливающего зажима, марлевого тампона до появления в ране края нижней челюсти. При этом вместе с подкожно-жировой клетчаткой отодвигается вверх краевая ветвь лицевого нерва.

4. Рассечение подкожной мышцы шеи (m. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи на протяжении 8-10 мм (рис. 79, Г).

5. Отслойка подкожной мышцы от подлежащего поверхностного листка собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) с помощью кровоостанавливающего зажима, введенного через разрез в этой мышце. При локализации инфекционно-воспалительного процесса между поверхностной и собственной фасциями шеи этим достигается вскрытие гнойного очага.

6. Пересечение подкожной мышцы шеи над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима на всем протяжении кожной раны (рис. 79, Д). Гемостаз.

7. При абсцессе собственно поднижнечелюстного клетчаточного пространства - рассечение поверхностного листка собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) на протяжении 1,5-2 см, расслойка с помощью кровоостанавливающего зажима клетчатки, окружающей поднижнечелюстную слюнную железу, вскрытие гнойно-воспалительного очага, эвакуация гноя (рис. 79, И, К). Гемостаз. При флегмоне поднижнечелюстного клетчаточного пространства, особенно гнилостно-некротической, поверхностный листок собственной фасции шеи рассекают на всем протяжении кожной раны, выделяют, перевязывают и пересекают лицевую артерию и лицевую вену в промежутке между поднижнечелюстной слюнной железой и краем нижней челюсти (рис. 79, Е, Ж, 3).

8. Отводят крючком поднижнечелюстную слюнную железу книзу и осуществляют ревизию поднижнечелюстного клетчаточного пространства, расслаивая с помощью кровоостанавливающего зажима клетчатку, окружающую слюнную железу. Вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной (рис. 79, И, К).

9. Окончательный гемостаз.

10. Введение в зону вскрытого гнойно-воспалительного очага через операционную рану ленточных дренажей из перчаточной резины, полиэтиленовой пленки (рис.79,Л).

11. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоничеесим раствором, антисептиками.

Абсцесс и флегмона подчелюстной области

Клинические наблюдения показывают, что одонтогенные воспалительные процессы в области подчелюстного треугольника возникают чаше, чем в других отделах челюстно-лицевой области. В большинстве случаев это происходит в результате воспалительных процессов, распространяющихся от нижних больших коренных зубов. Нередко при прорыве капсулы нагноившегося лимфатического узла здесь возникают аденофлегмоны.

Подчелюстная область (подчелюстное пространство) расположена между основанием тела нижней челюсти, передним и задним брюшками двубрюшной мышцы. Сверху это пространство ограничено глубоким, покрывающим снизу челюстно-подъязычную мышцу листком собственной фасции шеи (fascia colli propria), а также рыхлой фасцией, выстилающей подъязычно-язычную мышцу (m. hyoglossus), снизу - поверхностным, прикрепляющимся к краю нижней челюсти листком собственной фасции шеи.

В подчелюстном треугольнике среди рыхлой клетчатки расположены поднижнечелюстная слюнная железа, лимфатические узлы, проходят лицевая артерия и вена.

Определенное значение для распространения одонтогенных воспалительных процессов в мягких тканях в окружности нижней челюсти имеют сообщения между подчелюстным треугольником и другими клетчаточными пространствами. Так, позади заднего края челюстно-подъязычной мышцы поднижнечелюстная слюнная железа и ее проток, окруженные клетчаткой, проникают в подъязычную область. По этому пути воспалительные процессы из подчелюстного треугольника нередко распространяются кверху - в подъязычную область. Этим же путем гной проникает в ряде случаев из подъязычной области вниз в подчелюстной треугольник. Задние отделы подчелюстного треугольника сообщаются также с крыловидно-челюстным и передним отделами окологлоточного пространства.

Переднее брюшко двубрюшной мышцы и ее фасциальный футляр, отграничивающие подчелюстную область от подподбородочного треугольника, не во всех случаях являются препятствием для проникновения гноя. Иногда флегмонозный процесс распространяется из подчелюстного треугольника в подподбородочную область.

При развитии воспалительного процесса в области подчелюстного треугольника появляется припухлость ниже бокового отдела тела нижней челюсти. При абсцессе инфильтрат захватывает лишь часть (передний или задний отдел) подчелюстного треугольника. Здесь иногда удается прощупать увеличенные, болезненные лимфатические узлы. В дальнейшем могут произойти некоторое отграничение инфильтрата, размягчение в его центральных участках и истончение мягких тканей над формирующимся абсцессом.

В отличие от этого при флегмоне довольно быстро, у некоторых больных в течение 2-3 сут от начала заболевания, инфильтрат распространяется на весь подчелюстной треугольник. Лимфатические узлы не прощупываются. В окружности нарастает воспалительный отек, часто переходящий на нижний отдел щечной околоушно-жевательной области и боковую поверхность шеи. Кожа, покрывающая подчелюстной треугольник, инфильтрирована и не собирается в складку, иногда краснеет. Обычно в это время в каком-либо участке уже намечается флюктуация.

При воспалительных процессах в подчелюстном треугольнике, особенно при абсцессах, открывание рта обычно не ограничено. В случаях прогрессирования заболевания, возникновения воспалительного инфильтрата в прилежащих клетчаточных пространствах, а особенно при распространении гноя из подчелюстного треугольника в подъязычную область, крыловидно-челюстное пространство значительно ограничивается опускание нижней челюсти. При этом обычно появляется и болезненность при глотании.

При осмотре полости рта у больного с абсцессом или флегмоной подчелюстной области, не распространяющейся на соседние клетчаточные пространства, можно обнаружить на стороне поражения небольшую отечность и гиперемию слизистой оболочки подъязычной области.

Разрез со стороны кожи длиной 1,5-2 см на участке флюктуации и последующее раздвигание тканей желобоватым зондом или корнцангом, как это описывается в некоторых руководствах, обычно создает условия для достаточного оттока гноя лишь при абсцессе. При флегмоне подчелюстного треугольника, не осложненной вовлечением в воспалительный процесс соседних областей, оперативное вмешательство производят со стороны кожных покровов, делая разрез длиной 5-6 см. Его начинают на уровне угла нижней челюсти, отступя книзу на 2-2,5 см, и ведут вперед параллельно основанию тела нижней челюсти. Для широкого вскрытия гнойного очага послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи, шейную фасцию, а затем вводят палец в глубь операционной раны и, осторожно отодвигая поднижнечелюстную слюнную железу, проникают во все отделы пораженной области, особенно позади и выше железы. Рану дренируют, вводя в нее резиновые трубки.