Зонд для питания больных. Энтеральное (зондовое) питание - Интенсивная терапия

Кормление тяжелобольных требует особого подхода и бывает затруднено из-за снижения аппетита и слабости жевательных и глотательных движений, которые появляются в связи с ограничением двигательной активности. В таких случаях больного нужно кормить чаще, малыми порциями, с ложечки. В пищевом режиме следует учитывать разрешенные и запрещенные продукты. Густую пищу необходимо разбавлять молоком, бульоном или соком и после проглатывания давать запивать из поильника или ложки.

Кормить больного необходимо в спокойной обстановке, не отвлекая его внимания, например, световыми раздражителями или разговорами.

Тяжелобольных кормят в постели. Для этого им следует придать удобное сидячее или положение полусидя, либо приподнять голову, уложив ее на подставленную руку медицинской сестры.

Нельзя спешить, иначе больной может поперхнуться. Важно следить, чтобы пища не была слишком горячей или холодной. Число кормлений обычно увеличивают до 5-6 раз в день при относительно малом количестве пищи на один прием. Пища для тяжелобольных должна быть полноценной в отношении компонентов питания и обогащенной витаминами.

Кормление через зонд

При бессознательном состоянии больного или психических расстройствах, сопровождающихся полным отказом от приема пищи, а также при травматических повреждениях органов полости рта прибегают к кормлению через зонд. Этим способом кормят и детей с глубокой недоношенностью, когда у них отсутствуют сосательный и глотательный рефлексы.

Для кормления готовят тонкий желудочный зонд без оливы, воронку емкостью 150-200 мл, шприц Жане и 1-2 стакана жидкой или полужидкой пищи. Зонд, воронка и шприц должны быть простерилизованы кипячением и остужены до температуры тела больного. Зонд вводится через носовой ход. Предварительно носовые ходы осматривают, очищают от корок и слизи; закругленный конец зонда смазывают глицерином.

Когда зонд доходит до задней стенки ротоглотки, больного (если он в сознании) просят сделать глотательное движение или осторожно, продвинув указательный палец через рот больного, слегка прижимают зонд к задней стенке глотки, продвигая его дальше по пищеводу, минуя гортань и трахею.

При попадании зонда в гортань и трахею обычно возникают свистящее стенотическое дыхание и кашель. В таком случае зонд необходимо оттянуть несколько назад, дать больному успокоиться и, как указано выше, осторожно продвигать зонд по пищеводу в желудок - примерно до 35-45 см в зависимости от роста больного. Чтобы убедиться, не попал ли зонд в трахею, к наружному его концу подносят кусочек ваты или папиросной бумаги. Если вата или бумага не движутся синхронно с дыханием больного, начинают вводить приготовленную пищу. В воронку пищу вливают небольшими порциями или медленно, с остановками вводят через зонд с помощью шприца Жане. В ходе кормления нужно следить, чтобы просвет зонда не заполнялся, и регулярно «промывать» его чаем, соком или бульоном.

После кормления воронку и шприц моют и кипятят. Зонд оставляют в желудке на 4-5 дней. Наружный конец зонда прикрепляют лейкопластырем к щеке и голове больного. Необходимо следить за тем, чтобы больной не вытащил зонд.

Питание через прямую кишку

При отравлении солями тяжелых металлов прием пищи больному осуществляют через прямую кишку.

С этой целью чаще всего вводят:

Изотонические растворы: 0,85%-ный раствор хлорида натрия, 5%-ный раствор глюкозы;

Препараты: аминопептид для микробиологических питательных сред жидкий, альвезин, гидролизаты козеина, содержащие полный набор аминокислот.

Перед введением питательного раствора больному делают очистительную клизму. После этого кишечнику следует дать время успокоиться. Питательные растворы и жидкости вводят подогретыми до температуры 38- 40 °С капельным путем или одномоментно по 50-100 мл 3-4 раза в день. Для ослабленных, пожилых, больных с повреждением толстого отдела кишечника и недержанием кала предпочтительно использовать метод капельного введения, так как они плохо удерживают питательные растворы при одномоментном введении.

Показания к зондовому питанию:

- отсутствие сосательного и/или глотательного рефлексов вследствии выраженной морфо-функциональной незрелости;

Тяжелые внутриутробные и постнатальные инфекции, сопровождающиеся интоксикацией;

Внутричерепная родовая травма, родовая травма шейного отдела позвоночника, спинного и продолговатого мозга;

Ишемически-гипоксическое поражение ЦНС (внутричерепные кровоизлияния, отек мозга);

Пороки развития твердого и мягкого неба, верхней губы;

Тяжелая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Кормление через зонд может быть прерывистым, порционным (болюсным) и продолженным, длительным (капельным).

Кормление детей, родившихся в тяжелом состоянии и требующих проведения интенсивной терапии, начинают с равномерного питания через зонд при помощи инфузионного насоса. Начальная скорость введения молока или специализированной смеси 0,5-1,0 мл/час. При хорошем усвоении питания скорость постепенно увеличивают до 1-2 мл/час, после чего переходят на дробное зондовое питание (8-10 раз в сутки). При достижении объёма питания 350 мл/с (обычно в возрасте старше двух недель) переходят на 7-8 разовое кормление.

Чем меньше масса тела ребенка, тем медленнее и равномернее в течение суток должен вводиться назначенный объем питания. Общепринятым является продолжительное питание в течение 1-2 часов с длительными перерывами на 1-2 часа. Возможен небольшой ночной перерыв.

Методика зондового кормления:

Используйте мягкие силиконовые не травмирующие слизистую зонды различного диаметра;

Во время выполнения процедуры следите за цветом кожи (появление цианоза), дыханием, частотой сердцебиений;

Придайте правильное положение младенцу: поместите на спину, голова приподнята;

Смочите конец зонда стерильной водой;

Осторожно введите зонд через нос (назогастральное введение) или предпочтительнее через рот (орогастральное введение);

Нужное расстояние измеряют от переносицы через мочку уха до мечевидного отростка;

Проверка правильного положения зонда;

Затем закрепите зонд пластырем;

Контролируйте остаточный объем содержимого желудка перед каждым кормлением.

Формулы расчета питания для недоношенных детей.

1. Формула Роммеля

Vсут./ЮО гр.массы = п + 10

2. Формула Хазанова

Vсут./ЮО гр.массы =nx10(15)

3.Формула Шагала (на 100 гр. массы)

1 неделя - п + 10

2 неделя - п + 15

3 неделя - п + 18

4 неделя - п + 20

4.Объемный метод

1 неделя - 1/8 массы тела

2 неделя - 1/7 - " -

3 неделя - 1/6 - " -

4 неделя - 1/5 - " -

5Формула Р.А. Малышевой (первые 10 дней жизни)

V= 14 х масса х возраст (дни жизни)

V- суточный объем молока или смеси (мл)

m- масса ребенка (кг).

6. Калорийный метод

Первые 10 дней жизни - 10 кал х день х массу

2 недели - 110кал/кг/сут

3 неделя - 110 - 120 кал/кг/сут

4 неделя - 130 - 140 кал/кг/сут

После 10 дня жизни - 100 кал + 10 кал на каждую неделю жизни. Энергетические потребности недоношенных детей к 3-4 неделям жизни возрастают до 130 ккал/кг/сут при искусственном вскармливании и до 140 ккал/кг/сут при грудном кормлении. Начиная со второго месяца жизни недоношенного ребенка, родившегося с массой тела более 1500 гр., калорийность рациона снижается ежемесячно на 5 ккал/кг/с до норм, принятых для зрелых детей (115 ккал/кг/с). Снижение калорийности глубоко недоношенных (масса менее 1500 гр.) проводится в более поздние сроки - после трехмесячного возраста. Расчеты питания проводят с учетом массы тела при рождении, а с началом полного восстановления массы и появившимся нарастании весовой кривой - с учетом фактической массы.

При расчете питания недоношенным детям лучше пользоваться только "калорийным методом".

Питание детей в возрасте от 1-го года до 3-х лет .

На втором и третьем годах жизни ребенок продолжает интенсивно расти, процессы ассимиляции преобладают над процессами диссимиляции. Двигательная активность ребенка увеличивается, возрастают энергетические затраты. Продолжается формирование скелета, увеличивается мышечная масса. Функциональная способность пищеварительного тракта возрастает, вкусовые восприятия становятся более дифференцированными. После первого года пища становится более разнообразной, приближается по составу и вкусу к пище взрослых.

К году у ребенка может быть 8 молочных зубов, к 2 годам - 20. Развитие жевательного аппарата позволяет вводить более твердую, требующую тщательного пережевывания, пищу. Однако переход к новой пище должен происходить постепенно. Детям от 1 года до 1,5 лет все блюда готовят протертыми (супы, каши, мясо и рыба - в виде суфле, паровых котлет, тефтелей). К 1,5 - 2 годам пища может быть более плотной (овощные, творожные и крупяные запеканки, тушеные овощи, салаты из нарезанных вареных и сырых овощей), в возрасте 2-3 лет ребенку можно предложить рыбу вареную и жареную, очищенную от костей, жареную котлету, рагу из мелких кусочков мяса.

Важное значение имеет правильный режим питания. До 1,5 лет ребенка целесообразно кормить 5 раз в день: завтрак, обед, полдник, ужин и вечернее молочное кормление (около 23-24 ч); к концу второго года жизни многие дети постепенно отказываются от пятого, ночного, кормления и переходят на 4-разовое кормление. Независимо от числа приемов пищи, часы кормления должны быть строго фиксированными, отклонения от установленного времени не должны превышать 15-30 мин. В промежутках между кормлениями дети не должны получать никакой пищи, особенно конфет, печенья, булочек, поскольку это снижает аппетит.

Детей в возрасте старше 1 года надо приучать есть самостоятельно, тщательно пережевывая пищу. Уже к концу первого года жизни ребенок должен самостоятельно держать ложку в руке, сначала за середину черенка, а после 2 лет детей учат правильно держать ложку. Чашку дети держат двумя руками. В раннем детском возрасте, когда активно формируются и закрепляются навыки и привычки, большое значение имеет воспитание у ребенка культурно гигиенических навыков, связанных с приемом пищи. Настраивает на еду подготовка к ней: малышу моют руки, повязывают нагрудник, готовят салфетку. Нужно развивать в маленьком человеке эстетику приема пищи: накрывать стол яркой салфеткой или клеенкой, ставить красочную посуду. Важно, чтобы внешний вид блюд привлекал внимание ребенка, вызывал интерес к еде и возбуждал аппетит. Во время кормления нельзя отвлекать ребенка, рассказывая сказки, показывая картинки, игрушки и т. п.

Категорически исключают насильственное кормление, чтобы не вызвать отрицательных эмоций и еще большего снижения аппетита. Кормление должно проходить в спокойной доброжелательной обстановке. Кормить ребенка следует медленно, не торопить, не раздражаться и не ругать малыша за медленный темп принятия пищи, за естественную на первых порах в этом возрасте неаккуратность.

Соотношение белков, жиров и углеводов должно составлять приблизительно 1:1:4; белки животного происхождения - 75% от общего суточного количества белка. Жирами необходимо обеспечивать около 30-40% всей калорийности питания; не менее 10-15% всех жиров должно приходиться на растительные жиры.

В питании детей старше года большая роль принадлежит молоку и молочным продуктам, в том числе творогу и сыру, богатым белками, солями кальция и фосфора. Сметаной заправляют супы и салаты.

Постепенно увеличивают количество мяса и рыбы. Рекомендуют использовать маложирную говядину, телятину, мясо кур, кролика, субпродукты (печень, язык, сердце). Допустимы нежирная свинина, баранина. Используют нежирные сорта речных и морских рыб (в виде филе). Не следует детям до 3 лет давать блюда из жирного мяса, мяса гусей и уток, поскольку они содержат большое количество трудно усвояемых жиров. До 2 лет не рекомендуют кормить детей сосисками и сардельками.

Ежедневно к первым и вторым блюдам дают хлеб. Особенно полезен хлеб из ржаной муки и из пшеничной грубого помола. Из круп до 1,5 лет используют в основном гречневую, рисовую, овсяную, манную крупы, в более старшем возрасте - пшено, перловую, ячневую крупы.

С самыми разными заболеваниями человек может столкнуться в течение жизни. Некоторые из них быстро и успешно вылечиваются, но есть и такие, которые нарушают определенные функции организма. К числу таких проблем относится нарушение глотательной функции, что делает невозможным самостоятельный прием пищи традиционным способом.

Больным с такими патологиями устанавливают назогастральный зонд. Это специальное медикаментозное приспособление, после установки которого потребность в глотательной и жевательной функциях исключается.

Показания к установке зонда

Установка назогастрального зонда с целью поддерживания жизнедеятельности человека показана в следующих случаях:

• после инсульта, вследствие которого полностью или частично нарушены функции глотания;
• при тяжелых травмах головы, последствиями которых являются существенные отеки, гортани, глотки и пищевода;
• бессознательные и коматозные состояния больного;
• психологические расстройства, при которых больной отказывается от приема пищи;
• неврологические патологии: болезнь Альцгеймера, Паркинсона, рассеянный склероз и другие;
• после хирургических операций, после которых кормление больных естественным процессом невозможно.

Кроме этого есть случаи, когда врачи устанавливают зонд для введения в организм больного лекарственных препаратов перорального назначения, при декомпрессии или аспирации желудка. Обычно такие процедуры являются подготовкой к оперативному вмешательству.

Особенности кормления

Если вам предстоит кормление больного, которому установлен зонд, то следует запомнить главное правило – блюда должны быть теплыми и обязательно в жидкой консистенции.

Осуществляется зондовое питание постепенно. Одноразовый прием первых 2-3 порций не должен превышать 100 мл готового продукта. Смеси для энтерального кормления можно готовить дома, но при этом каждая из готовиться должна отдельно.

К числу наиболее подходящих продуктов принадлежат:

• мясные и рыбные отварные бульоны;
• кефир;
• тщательно перетертые пюре из продуктов, на которых готовятся бульоны, слегка разбавленные самым отваром;
• манная каша на молоке жидкого состояния;
• специальные смеси, предназначенные для зондового питания.

Более точный перечень продуктов следует в каждом конкретном случае уточнять у лечащего врача.

Процесс питания

Кормление больного с зондом должно осуществлять не более 5 и не меньше 3 раз в день. При каждом новом приеме пищи должен использоваться стерильный шприц.

Схема процесса питания следующая:

• больной должен находиться в положении полусидя;
• ниже уровня шеи нужно опустить наружный конец зонда и пережать его специальным зажимом;
• шприц со смесью для кормления, разогретой до 38-39°С, присоединяется к воронке;
• далее воронка с прикрепленным шприцом поднимается над желудком, зажим снимается. Расстояние должно составлять 50 см;
• медленно без давления шприцом вводится пища. В течение 5-6 минут можно вводить не более 150 мл;
• после кормления прикрепляют новый шприц, наполненный водой (30-50 мл). Это необходимо для промывки системы от остатков пищи;
• далее опять пережимается трубка, опускается вниз и закрывается специальной пробкой.

Наряду с поддержанием организма тяжелобольного человека зонд для кормления также весьма удобен в применении. Использовать систему можно в течении 3 недель, после чего больному устанавливается новая.

Показания:

• челюстно-лицевые операции и травмы;
• рак полости рта, глотки, пищевода;
• ожоги, рубцовые изменения, резекция пищевода;
• черепно-мозговые операции, травмы, опухоли и другие поражения мозга (инсульт, ботулизм и т.д.) с нарушением нервной регуляции жевания и глотания;
• бессознательное состояние при черепно-мозговых поражениях, коме, недостаточности печени, почек, сахарном диабете и др.;
• заболевания желудка с его непроходимостью, реже – после резекции последнего, тяжелая ожоговая болезнь, сепсис и другие заболевания с крайне ослабленным состоянием больного;
• лучевая и химиотерапия при онкологических заболеваниях;
• питание в пред- и послеоперационном периодах;
• травмы, ожоги, острые отравления;
• осложнения послеоперационного периода (свищи жкт, сепсис, несостоятельность швов анастомозов);
• инфекционные заболевания;
• психические расстройства: нервно-психическая анорексия, тяжелая депрессия;
• острые и хронические радиационные поражения;
• распространенные и генерализованные формы туберкулеза с обсеменением и распадом, со значительным дефицитом веса, туберкулез в сочетании с ВИЧ в III Б и далее стадиях; локальные формы туберкулеза у детей раннего возраста и в подростковом периоде.

Противопоказания:

Кишечная непроходимость;

Острый панкреатит;

Тяжелые формы мальабсорбции.

Цель назначения: обеспечить питание больных, которые не могут принимать пищу обычным путем из-за нарушения актов жевания и глотания или проходимости верхних отделов желудочно-кишечного тракта, бессознательного или резко ослабленного состояния.

1. Кормление пациента при помощи зонда, введенного в желудок

через нос или рот.

Оснащение:

1. Стерильный тонкий желудочный зонд диаметром 0,5-0,8 см.
2. Вазелин или глицерин.
3. Воронка или шприц Жане.
4. Жидкая пища в количестве 600-800 ml.

2. Кормление пациента при помощи зонда,

введенного в желудок через гастростому.

Гастростому (желудочный свищ) накладывают при непроходимости пищевода, пищу вводят непосредственно в желудок. В первые дни, пока еще не сформировался пищевой канал, весьма неприятно выпадение трубки, которую нельзя пытаться самостоятельно вставить обратно, так как можно попасть в свободную брюшную полость и вызвать перитонит. Для того чтобы содержимое желудка не вытекало, трубку сгибают и перевязывают или пережимают зажимом. Далее, когда свищ сформируется, медсестра, а затем и пациент, самостоятельно вводят трубку только для кормления. Перед кормлением на конец трубки надевают воронку. Пища должна быть высококалорийной, жидкой или полужидкой, теплой. Желательно часть пищи дать через рот: пациент ее пережует, а затем выплюнет в лоток. Это способствует удовлетворению вкусовых рецепторов, возбуждению аппетита. Пищу вводят сначала малыми дозами (по 50 ml) 6 раз в сутки. Постепенно объем вводимой пищи увеличивается до 250-500 ml, а число кормлений сокращается до 4-х раз.

Оснащение:

1. Мягкий стерильный зонд диаметром 0,5 см

2. Воронка или шприц Жане.

3. Жидкая пища в количестве 50-800 ml.

3. Введение питательных растворов при помощи клизмы

При заболеваниях, когда питательные вещества нельзя вводить через рот, их можно вводить через прямую кишку. Введение питательных растворов через прямую кишку не может быть самостоятельным видом питания и всегда используется в сочетании с другими видами.

Применение питательных клизм очень ограничено. В нижнем отделе толстой кишки всасывается только вода, изотонический раствор хлорида натрия, растворы глюкозы и спирта, частично всасываются белки и аминокислоты. Объем питательных клизм не должен превышать 200-250 ml, температура растворов 37 – 38°С. Ставить питательные клизмы рекомендуют не чаще 1-2 раз в день, так как можно вызвать раздражение прямой кишки. Если же оно возникло, надо сделать перерыв на несколько дней.

Лучше всего питательные клизмы вводить капельным путем, этот метод имеет некоторые преимущества:

Жидкость, поступая в кишечник по каплям, лучше всасывается;

Кишечник не растягивается и не повышается внутрибрюшное давление;

Не вызывает перистальтику кишечника;

Не препятствует выделению газов, не вызывает болей.

Капельная клизма

Цель: ввести лекарственный препарат через прямую кишку и обеспечить его всасывание.

Показание:

Большая потеря жидкости в организме;

Невозможность введения лекарственных веществ через рот.

Оснащение:

Стерильные: газоотводная трубка, лоток, вазелиновое масло, лекарственные растворы, перчатки;

Клеенка, большая пеленка, водяной термометр, грелки t 40-45°С.

Обязательное условие: ставить лекарственную клизму через 30-40 минут после очистительной. Вводимый раствор должен быть температуры 37-38°С.

4. Парентеральное питание

Если энтеральное питание не позволяет обеспечить организм пациента необходимым количеством и набором питательных веществ, используют парентеральное питание. Как правило, его назначают в предоперационный период пациентам, которым предстоит большая полостная операция. После операции эти пациенты также нуждаются в парентеральном питании. Кроме того, парентеральное питание широко применяют при лечении больных сепсисом, обширными ожогами, тяжелой кровопотерей, в случаях выраженных нарушений процессов переваривания и всасывания в пищеварительном тракте (при холере, тяжелом течении дизентерии и др.), полном отсутствии аппетита (анорексия), неукротимой рвоте, отказе от приема пищи.

Для этой цели предназначены препараты, содержащие продукты гидролиза белков – аминокислоты: гидролизин, белковый гидролизат казеина; искусственные смеси аминокислот: альвезин, левамин, полиамин; жировые эмульсии: липофундин – S, интралипид; 10% раствор глюкозы. Кроме того, вводят до 1 литра растворов электролитов, витамины группы В, аскорбиновую кислоту.

Средства для парентерального питания вводят капельно внутривенно.

Необходимо строго соблюдать скорость введения препаратов : гидролизин, белковый гидролизат казеина, фибриносол, полиамин в первые 30 минут вводят со скоростью 10-20 капель в минуту, а затем при хорошей переносимости скорость введения увеличивают до40-60 капель в минуту.

Полиамин в первые 30 минут вводят со скоростью 10-20 капель в минуту, а затем 25-35 капель в минуту. Более быстрое введение нецелесообразно, так как избыток аминокислот не усваивается и выводится с мочой.

Липофундин – S (10% раствор) вводят в первые 10-15 минут со скоростью 15-20 капель в минуту, а затем постепенно (в течение 30 минут) скорость увеличивают до 60 капель в минуту. Введение 500 ml препарата должно длиться примерно 3-5 часов.

При более быстром введении белковых препаратов у пациента могут возникнуть ощущение жара, гиперемия лица, затрудненное дыхание.

Технику внутривенного капельного введения растворов смотри в теме «Парентеральное введение лекарств».

При принятии решения питания через зонд врачи руководствуются несколькими критериями :

• неделя рождения (до 33-34 недели);
• масса тела;
• общее состояние.

Зондовое кормление показано в следующих случаях :

Среди противопоказаний следует отметить :

• нестабильное кровообращение;
• тяжелые инфекции;
• заболевания легких.

Какие есть виды?

Существует два типа зондового кормления :

1. прерывистый;
2. постоянный.

Справка! Если установка зонда нужна для разового введения питания, то такое кормление носит название прерывистого. Обычно его используют в первые сутки после появления малыша на свет.

При высокой степени недоношенности малыша требуется долговременное кормление , молоко течет в желудок медленно. Этот вид называют постоянным. При помощи такого вскармливания организм быстрее адаптируется к жизни вне утробы, не возникнет тяжелых осложнений для малыша.

Алгоритм действий

Такой вид кормления предполагает наличие навыков и соблюдение определенных условий. Прежде всего, нужно помнить о стерильности. Манипуляции проводит медсестра или врач. Стерильный зонд можно оставить на 3 дня, затем его нужно заменить.

Подготовительный этап

На данном этапе действия таковы :

Пошаговая техника проведения

После подготовительного этапа придерживаются следующего алгоритма :

Преимущества и недостатки

В последнее время для кормления недоношенных применяют полиэтиленовые зонды, очень узкие, что позволяет их вводить в рот и в носовые ходы. Резиновый зонд значительно уступает зонду из нового материала.

Обратите внимание! При кормлении через полиэтиленовый зонд происходит экономия времени, не нужно часто вводить зонд, решается проблема питья.

Однако вместе со всеми положительными сторонами имеются и отрицательные :

• нет дыхания через нос;
• можно повредить слизистую носа;
• учащается образование пролежней.

По этим причинам введение зонда через нос менее физиологично.

При кормлении недоношенных следует использовать классические зонды из полиэтилена с закругленным, гладким концом , чтобы не повредить слизистые пищевода, носа, желудка.

Многих мам волнует вопрос: когда же можно будет сменить зондовое кормление на обычное. Врач вам расскажет, что при этом учитываются некоторые факторы:

1. наличие глотательного и сосательного рефлекса;
2. стабилизация всех жизненных функций ребенка;
3. увеличение массы тела;
4. отсутствие вздутия живота, срыгиваний и др.

Расчет необходимого объема молока

Такое питание изначально предполагает то, что нужно делать расчеты количества еды. Для этого пользуются «калорийным методом». В чем же заключается его принцип? В том, что калорийность рациона постепенно увеличивается на 10 ккал в сутки на 1 кг веса . К примеру, в первый день жизни ребенок должен получить 30 ккал на кг, на 2-ой – 40 ккал, на 3-ий – 50 ккал и т.д.