Лапароскопия семявыносящих путей. Каковы причины мужского бесплодия? Обструкция дистальной части семявыносящего протока

Обструктивная азооспермия — полная непрохо­димость семявыносящих протоков,
при этом в эяку­ляте отсутствуют сперматозоиды и клетки спермато­генеза, нет их и в постэякуляторной
моче.

Среди всех диагностированных случаев беспло­дия обструкция семявыносящих путей как причина
составляет около 1,5%, при азооспермии — до 35%.

Первичной причиной обструктивной азооспер­мии является врожденное двустороннее
отсутствие vas deferens и везикул (англ. сокр. SBAVD ), которое по меньшей мере в 80% случаев
ассоциировано с мута­циями гена кистозного фиброза. Этот наследствен­ный синдром имеет место у
2—15% пациентов с экс­креторной азооспермией. Диагноз позволяет устано­вить тщательное
физикальное исследование мошон­ки. Врожденные обструкции на уровне семявыбрасывающих каналов (киста
мюллерова канала или кисты мочеполового синуса/"семяизвергающего прото­ка) характеризуются
наличием срединно-расположенной в простате между семяизвергающими про­токами кисты. При аномалиях
мочеполового синуса один или оба семяизвергающих протока опорожня­ются в кисту, тогда как в аномалиях
мюллерова ка­нала семяизвергающие протоки смещены вбок и сжаты кистой. Парамедиальные или боковые
интрапростатические кисты, происходящие из вольфова протока, редко встречаются в клинической практи­ке.
Важная роль в диагностике принадлежит ТРУЗИ и определению биохимического состава спермы.

Врожденные формы также включают синдром Юнга, при котором обструкция является
результа­том механической блокады протока эпидидимуса вязким секретом; у этих же больных наблюдаются
хронические заболевания легких и синусов. Причи­на синдрома — отсутствие в хвостах сперматозоидов и
ресничках эпителия центральной пары микротру­бочек, радиальных спиц и динеиновых «ручек», из-за
чего нарушается их двигательная функция и, как следствие, неподвижность сперматозоидов и застой секретов.
Иногда непроходимость при синдроме Юнга развивается вторично и может быть даже пе­риодической.

Вторичная непроходимость семенных протоков типична для вторичного бесплодия и может быть
обусловлена обструкцией на разных уровнях:

• придатков яичек;
• семявыносящих протоков;
• эякуляторных каналов.

Среди приобретенных форм наиболее часто (до 70%) встречается обструкция на уровне
придатка в результате перенесенного острого гонококкового, или субклинического, хламидийного
эпидидимита. Одна из причин повреждения эпидидимуса — острые или хронические травмы, в том числе
ятрогенные после удаления эпидидимальных кист, чрескожной или микрохирургической аспирации спермы из
при­датка, орхидопексии. Пальпаторно при обследова­нии мошонки вместе с тем обычно выявляют
утол­щение придатка, которое можно подтвердить УЗИ, иногда болезненность. Причину непроходимости
семявыносящего протока нередко можно установить из анамнеза (перенесенная плановая вазэктомия или
двусторонняя операция в паховой области — гры­жесечение). В редких случаях она может быть
ре­зультатом длительного сжатия vasdeferensпаховой грыжей.

Обструкции семяизвергающего протока обычно являются следствием острого, подострого
и хрони­ческого уретропростатита, редко травмы или опера­тивного вмешательства. Функциональная
обструк­ция дистальных семявыносящих протоков может быть приписана локальной невропатии. Эта
анома­лия очень часто кажется ассоциированной с уроди-намическими дисфункциями, в основном она
на­блюдается у пациентов, страдающих юношеским диабетом или поликистозом почек.

При обструктивной азооспермии по меньшей мере в половине случаев имеются АСАТ в сперме и
крови, причем чем активнее сперматогенез в яич­ках, тем выше вероятность развития аутоиммунных реакций
против сперматозоидов.

Наиболее информативным показателем при диф­ференциальной диагностике уровня
обструкции яв­ляется содержание в семенной плазме маркерных веществ: карнитина и альфа-глюкозидазы для
при­датка, фруктозы — для семенных пузырьков, цинка и лимонной кислоты — для простаты. При
двусто­ронней обструкции маркерные вещества, секретируемые выше непроходимого участка, в эякуляте не
определяются, тогда как содержание маркеров, се-кретируемых органами, расположенными дистальнее этого
участка, остается нормальным. Врожден­ные или приобретенные полные обструкции семяизвергающих протоков
и SBAVD, как правило, ас­социированы с малым объемом семенной жидкости, уменьшенным количеством фруктозы и
кислым рН. При обструкции именно семявыбрасывающего ка­нала семенные пузырьки преимущественно
расши­рены (передне-задний размер более 15 мм). Для обструктивной азооспермии характерны нормальные
уровни сывороточного ФСГ, они в два раза меньше верхней границы нормы. Вазография вместе с биоп­сией
яичка могут понадобиться у мужчин, перенес­ших операцию по поводу паховой грыжи, для под­тверждения
обструкции и определения возможности реконструктивной операции. Биопсия демонстриру­ет наличие
сперматид и зрелых сперматозоидов в просвете семенных канальцев.

Непроходимость семявыносящих протоков (трубка, которая переносит сперматозоиды из яичек в мочеиспускательный канал) может предотвратить попадание спермы туда, куда она должна попасть, а сперматозоиды могут стать полностью или частично неправильно сформированными. Ниже перечислены наиболее распространенные причины непроходимости.

Хирургия. Исправление грыжи, коррекция крипторхизма, хирургия простаты, хирургия рака яичек, операция по исправлению гидроцеле (заполненный жидкостью мешочек, окружающий яичко, что приводит к выбуханию в мошонку) - любая операция в паховой области на самом деле может создавать препятствия в семявыносящих протоках.

Вазэктомия. Смысл вазэктомии - создать препятствие в семяпроводах. Имейте в виду, что мужчины, которые имели «обратную» вазэктомию, все еще могут столкнуться с проблемой непроходимости, если остается рубцовая ткань.

Врожденное отсутствие семявыносящих протоков. Некоторые мужчины рождаются с отсутствием семявыносящих протоков на одной или обеих сторонах. Также могут отсутствовать семенные пузырьки, которые производят другие компоненты спермы.

Крипторхизм. Он должен быть исправлен хирургическим путем (чаще всего в младенчестве или детстве) для обеспечения оплодотворяющей способности. Но, даже если операция проведена вовремя, она не является гарантией будущей фертильности.

Инфекция. Любая инфекция может вызвать блокирование семявыносящих протоков: хламидиоз, гонорея, туберкулез и т. д.

Орхит. Вирусные инфекции могут вызвать воспаление яичка, известное как орхит, который, в свою очередь, подавляет производство спермы.

Орхит вследствие свинки. Это побочный эффект эпидемического паротита, возникающий через несколько дней после инфицирования и затрагивающий около трети взрослых мужчин, больных эпидемическим паротитом. Орхит может уничтожить клетки в яичках, продуцирующие сперматозоиды. В результате этого количество сперматозондов постоянно низкое или они вообще отсутствуют. К счастью, чаще всего орхит затрагивает только одно яичко, поэтому большинство мужчин, которые болели свинкой после полового созревания, производят сперматозоиды, хотя их количество может быть низким. Они могут сделать своих партнерш беременными, но иногда нуждаюся в помощи путем внутриутробного оплодотворения или ЭКО. Орхит вследствие свинки может вызвать атрофию яичек, но опять же, как правило, только на одной стороне.

Китайская медицина

Китайская медицина объясняет непроходимость семявыносящих протоков застоем крови (застрявший тип) или мокроты (водонасышенный тип).

Заболевания семявыносящего протока имеют важное значение в развитии мужского бесплодия. Его причинами могут стать разные пороки развития и воспалительные процессы. Так, распространение микроорганизмов из уретры, простаты, семенных пузырьков могут привести к деферентиту. Воспаление также развивается из-за травмы или неправильного хирургического лечения. Данное заболевание редко протекает изолированно. Врачи диагностируют , эпидидимит, орхит. Первичное инфицирование протока практически не встречается.

Субъективные симптомы острого деферентита включают боль в паховой области, в мошонке или прямой кишке. Если воспаление переходит на брюшину, покрывающую семявыносящий проток, то у больного резко ухудшается общее состояние. Наблюдаются признаки интоксикации. При пальпации проток прощупывается как плотный увеличенный тяж. Болезненность может отсутствовать, если к воспалению привела туберкулезная палочка. В этом случае типичны множественные узелки по ходу семявыносящего пути. Для хронической формы болезни характерно волнообразное течение с периодами ремиссии и обострения.

Диагностика включает сбор анамнеза, пальпацию, оценку клинической картины и ультразвукового исследования. Андролог назначает анализы для определения инфекций, передающихся половым путем, бактериологический посев эякулята. Тесты необходимы для выбора оптимальной терапии семявыносящего протока.

Методы лечения

Возможны консервативная терапия и хирургическое лечение непроходимости семявыносящих протоков . Метод зависит от индивидуальных показаний.

Консервативное лечение семявыносящего протока заключается в приеме антибактериальных средств. При выраженной клинической картине андролог назначает симптоматическую терапию: обезболивающие и противовоспалительные препараты. После купирования острого процесса показаны физиопроцедуры.

Хирургическое лечение показано почти всегда. Причина в том, что деферентит приводит к облитерации — заращению полости. Формируется закупорка, из-за которой развивается обтурационное бесплодие, когда пациент сохраняет способность эякулировать, но в сперме отсутствуют сперматозоиды. Это можно проверить с помощью спермограммы.

Наша клиника предлагает пройти комплексную диагностику и лечение семявыносящих протоков. Основное направление работы — . Наши андрологи обладают большим практическим опытом, владеют современными методиками микрохирургического вмешательства. По результатам обследования Вам предложат оптимальную тактику лечения.

Восстановление проходимости семявыносящих путей оперативное. Задача врача — устранение причины закупорки протоков. Сначала специалисты определяют пораженную часть:

• проксимальную,
• дистальную.

В нашей клинике проведет обследование, чтобы определить локализацию и выбрать метод хирургического вмешательства. На предварительном этапе — при сборе анамнеза — расскажите специалисту о перенесенных воспаленных заболеваниях. Имеет значение также вазэктомия — хирургическая , при которой семявыносящие пути перевязывают.

Обструкция проксимальной части семявыносящего протока

Для восстановления проходимости после вазэктомии проводят микрохирургическую . Её также выбирают в качестве методики при обструкции, возникшей по следующим причинам:

• ранее проведенное оперативное лечение,
• травма,
• воспалительный процесс в половых органах.

Во время оперативного вмешательства врач проверяет проходимость, исследует семенную жидкость. Отсутствие в ней сперматозоидов указывает на вторичную закупорку на уровне придатка яичка. Особенно, если жидкость из проксимальной части протока похожа на тонкие нити. В таких ситуациях для восстановления проходимости семявыносящих путей врачи проводят микрохирургическую вазоэпидидимостомию.

Обструкция дистальной части семявыносящего протока

К данному нарушению приводят операции, проведенные в раннем детском возрасте: грыжесечение, орхипексия. В более позднем периоде невозможно. Метод лечения обструкции семявыносящих протоков — аспирация спермы для криоконсервации и последующего проведения ИКСИ. Репродуктивная технология представляет собой введение сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки.

Если атрофия яичка и обструкция на другом протоке, то реально проведение перекрестной вазовазостомии или вазоэпидидимостомии. При этих методиках специалисты используют ткани здорового семявыносящего пути атрофированного яичка.

Современная хирургия в андрологии включает множество методик для восстановления проходимости семявыносящих путей. Операции малоинвазивные, поскольку чаще всего врачи проводят микрохирургические вмешательства. Скорость восстановления фертильности индивидуальна и зависит от сопутствующих заболеваний мочеполовой сферы. Приходите на предварительный прием. В нашей клинике консультация андролога по вопросам бесплодия бесплатная.

Эндокринные нарушения достаточно редко являются причинами мужского бесплодия и практически не встречаются при нормальных показателях спермограммы. Показанием для оценки гормонального статуса является наличие изменений в спермограмме (особенно, снижение концентрации сперматозоидов менее 10 млн./мл), нарушение сексуальной функции и выявление других симптомов эндокринного заболевания.

В качестве начального этапа диагностики определяют уровень фолликуло-стимулирующего гормона (ФСГ) и тестостерона в крови. При выявлении гипогонадизма назначают повторное исследование общего и свободного тестостерона, а также определяют уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) и пролактина. При наличии изменений ФСГ, ЛГ, тестостерона и пролактина можно установить предварительный дигноз (см. таблицу). У многих пациентов при наличии нарушений сперматогенеза выявляется нормальный уровень ФСГ. Однако выраженное повышение значений ФСГ всегда свидетельствует о нарушении сперматогенеза.

Постэякуляторный анализ мочи

При малом объеме или полном отсутствии эякулята можно заподозрить ретроградную эякуляцию, нарушение фазы эмиссии, обструкцию эякуляторных протоков или гипогонадизм. В подобной ситуации при исключении симптомов гипогонадизма рекомендуется назначать постэякуляторный анализ мочи. Кроме того необходимо убедиться в том, что уменьшение количества эякулята не связано с его неправильным сбором или малым периодом воздержания (менее одного дня).

Обнаружение сперматозоидов в анализе мочи после центрифугирования у пациентов с аспермией или азооспермией может свидетельствовать о ретроградной эякуляции. При наличии олигоспермии и уменьшении количества эякулята выявление значительного количества сперматозодиов в моче указывает на ретроградное семяизвержение.

При двусторонней агенезии семявыносящих протоков и признаках гипогонадизма выполнение постэякуляторного анализа мочи нецелессообразно.

Ультразвуковое исследование

Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ). При трансректальном ультразвуковом сканировании передне-задний размер семенных пузырьков в норме составляет 1.5 см. При дилатации семенных пузырьков, эякуляторных протоков, а также при наличии срединных кистозных структур в предстательной железе можно предположить полную или частичную обструкцию.

Таким образом, пациентам с азооспермией, у которых пальпируются семявыносящие протоки, и снижено количество эякулята, показано трансректальное ультразвуковое исследование.

Ультразвуковое исследование мошонки. Большинство патологических изменений в органах мошонки можно выявить путем пальпаторного исследования. Однако, при наличии непальпируемого, но клинически значимого варикоцеле, дополнительных образований или невозможности пальпаторного исследования мошонки показано ее ультразвуковое сканирование для уточнения диагноза.

Специальные методы исследования спермы. Специальные методы исследования спермы не являются необходимыми для диагностики мужского бесплодия. Они могут оказать полезными для определения мужского фактора в некоторых случаях идиопатического бесплодия и выбора ассистированного метода репродукции.

Подсчет лейкоцитов. Повышение количества лейкоцитов в эякуляте может быть причиной инфекции мочеполовой системы и ухудшать показатели жизнеспособности сперматозоидов. Истинная пиоспермия (количество лейкоцитов больше 1 млн./мл) требует исключения инфекционного или воспалительного процесса половых путей.

Тест на антиспермальные антитела (АСА) . Наличие антиспермальных антител в сперме может препятствовать наступлению беременности. Обструкция семявыносящих протоков, перенесенная инфекция, вазовазостомия или вазоэпидидимостомия являются факторами риска появления АСА. Наличие астеноспермии при нормальной концентрации сперматозоидов требует проведения теста на АСА. Многие специалисты рекомендуют исследование на АСА при идиопатическом бесплодии. Лучшим методом исследования прямое является выявление АСА при исследовании спермы. При планировании ЭКО проведение теста на АСА не требуется.

Определение жизнеспособности сперматозоидов . Данный тест позволяет определить степень жизнеспособности сперматозоидов при отсутствии их подвижности, что имеет важное значение для проведения ЭКО.

Посткоитальный тест . Микроскопическое исследование цервикальной слизи через несколько часов после полового акта позволяет выявить наличие в ней подвижных сперматозоидов, а также установить возможные цервикальные факторы бесплодия.

В настоящее время считается, что посткоитальный тест является субъективным методом исследования и не входит в схему рутинного обследования.

Компьютерная спермограмма . Компьютерный метод исследования спермы (CASA) требует сложного оборудования для количественной оценки микроскопической картины или видеозаписи. Благодаря данной методике можно получить объективные данные о количестве, подвижности и морфологии сперматозоидов.

Азооспермия

Диагноз азооспермии устанавливается при отсутствии сперматозоидов не менее, чем в двух микроскопических исследованиях спермы, подвергнутой центрифугированию.

Частота азооспермии в общей популяции составляет 2%. В зависимости от этиологических факторов выделяют пре-тестикулярную, тестикулярную и пост-тестикулярную формы азооспермии. Пре-тестикулярная азооспермия обусловлена гормональными нарушениями и является вторичной недостаточностью яичек. Тестикулярные формы азооспермии (первичная дисфункция яичек, необструктивная азооспермия) связаны непосредственно с патологией самих яичек. Пост-тестикулярная азооспермия может быть обусловлена нарушением эякуляции или обструкцией семяпроводящих путей, что встречается в 40% случаев.

Пре- и пост-тестикулярные нарушения как правило излечимы. В то время как тестикулярные формы нарушения сперматогенеза обычно являются необратимыми. Исключением может быть бесплодие, связанное с варикоцеле.

Первичная дисфункция яичек (необструктивная азооспермия)

При первичном поражении ткани яичек степень нарушения сперматогенеза может варьировать от гипофункции до полной склеротизации семенных канальцев и аплазии ростковых клеток (синдром Кастильо).
Нарушение сперматогенеза может быть следствием прекращения созревания спарматозоидов на уровне сперматоцитов. При такого рода патологии отмечается наличие нормальной популяции клеток Лейдига и Сертоли, а также сперматогоний и сперматоцитов, тогда как сперматиды и сперматозоиды отсутствуют.

Менее серьезным нарушением является гипосперматогенез, при котором отмечается пропорциональное снижение количества всех сперматогенных клеток.

Для оценки степени необструктивной азооспермии принята шкала Johnsen:

Обследование больных с азооспермией начинается со сбора анамнеза и физикального осмотра.

Этиологические факторы и симтомы, выявленные при осмотре пациентов с необструктивной азооспермией:

Методы обследования

В основе диагностики первичной дисфункции яичек лежит оценка спермограммы и определение гормонального статуса. Необходимость дополнительных методов обследования зависит от конкретной клинической ситуации.

Спермограмма . При необструктивной азооспермии объем эякулята остается нормальным. Отсутствие сперматозоидов в эякуляте определяется путем микроскопии после центрифугирования материала.

Гормональные исследования . Уровень фолликуло-стимулирующего гормона (ФСГ) обычно зависит от количества сперматогоний. При отсутствии сперматогоний или существенном снижении их числа уровень ФСГ возрастает. Тогда как нормальное число сперматогоний при полном блоке сперматоцитов и сперматид сочетается с нормальными показателями ФСГ. Несмотря на вышесказанное, показатели ФСГ не всегда являются прогностическим фактором состояния сперматогенеза.

Сочетание необструктивных и обструктивных форм азооспермии . У некоторых пациентов наблюдается сочетание необструктивных и обструктивных причин азооспермии при повышенном значении ФСГ. В таком случае больным рекомендуется выполнять биопсию яичек, особенно при подозрении на обструкцию семявыносящих протоков.

Синдром клеток Сертоли (SCOS) . Синдром клеток Сертоли может быть обнаружен у пациентов с нормальным или повышенным уровнем ФСГ. В данном случае на фоне азооспермии обычно имеет место нормальный объем эякулята, повышенный уровень ФСГ, нормальные показатели тестостерона, лютеинизирующего гормона (ЛГ) и пролактина.

Таким образом, определение уровня тестостерона и ЛГ рекомендуется только при наличии симптомов гипогонадизма.

Биопсия яичек . Биопсия яичек показана для проведения дифференциальной диагностики между обструктивной и необструктивной формами азооспермии у больных с ноормальными показателями ФСГ и объема эякулята.

Кроме того биопсия яичек может быть частью терапевтического процесса у больных необструктивной азооспермией при подготовке к ICSI. Учитывая, что в 50-60% случаев необструктивной азооспермии в яичках встречаются отдельные участки семенных канальцев, содержащие сперматозоиды, проведение бипсии позволяет получить материал для проведения ICSI.

Бипсия яичек является амбулаторной манипуляцией и проводится под местным обезболиванием.

Открытая биопсия . Открытая биопсия яичек производится путем выполнения разрезов по обе стороны от срединного шва мошонки. При помощи ножниц с прямыми браншами получают ткань яичка для гистологического исследования. Для хранения материала нельзя использовать формалин. Наличие открытого доступа позволяет оценить морфологию придатков яичек для исключения механических причин азооспермии.

Перкутанная биопсия . Некоторые авторы отдают предпочтениие чрезкожной биопсии яичек. Перкутанная биопсия более проста в исполнении, однако не всегда позволяет получить достаточное количество материала, необходимого для гистологического исследования.

Аспирационная биопсия . Аспирационная биопсия яичек может быть использована в качестве диагностики азооспермии. По данным некоторых авторов аспирационная техника не так эффективна, как открытая биопсия.

Задачей любого из методов биопсии яичек является получение достаточного количества материала для криопрезервации и дальнейшего использования для ICSI. При наличии подвижности полученных сперматозоидов имеется высокий шанс успешного оплодотворения и имлантации яйцеклетки.

Лечение . В 1993 году был предложен метод ICSI для лечения обструктивной азооспермии. Вскоре было обнаружено, что методика пригодна и в случаях отсутствия сперматогенеза, когда для оплодотворения могут быть использованы аутосперматозоиды, полученные при биопсии яичек.

Таким образом ICSI является единственным методом лечения мужского бесплодия при необструктивной азооспермии. Использование собственных свежих или замороженных сперматозоидов возможно только при наличии последних в биоптатах яичек.

Сперматозоиды обнаруживаются при биоспии яичек у 60% мужчин, страдающих необструктивными формами азооспермии. До выполнения ICSI необходимо провести генетические исследования и кариотипирование для оценки риска возникновения врожденных заболеваний у будущего ребенка.

ICSI успешно проводится с использованием сперматозоидов, подвергшихся криопрезервации. Результаты искусственного оплодотворения с использованием свежей и замороженной спермы существенно не отличаются.

Генетические нарушения

Установлено, что наличие генетических аномалий может являться причиной нарушения сперматогенеза и развития необструктивной азооспермии. Выделяют две группы генетических факторов мужского бесплодия: хромосомные аномалии, приводящие к нарушению функции яичек и микроделеции Y-хромосом, ответственные за нарушение сперматогенеза.

Хромосомные аномалии . Наличие тех или иных хромосомных аномалий встречается в 7% случаев среди мужчин, страдающих бесплодием. Чем больше степень нарушения сперматогенеза, тем вероятнее наличие хромосомной патологии, достигая уровня 10-15% при азооспермии, 5% при олигоспермии и менее 1% при норальных показателях спермограммы.

Наиболее часто встречающимся хромосомным нарушением является синдром Клейнфельтера, представляющий собой анеуплоидию половых хромосом. Фенотип пациентов может варьировать от нормальной мужской конституции до появления симптомов гипогонадизма, включая оволосение по женскому типу и наличие удлиненных конечностей из-за позднего прекращения эпифизарного роста костей.

Как правило, отмечается нарушение функции клеток Лейдига. Уровень тестостерона может оставаться нормальным или быть сниженным, тогда как уровень эстрадиола и ФСГ обычно повышается. Интересно, что при снижении уровня тестостерона либидо может оставаться нормальным, однако это не исключает появление с возрастом необходимости в заместительной терапии тестостероном.

Согласно проведенным исследованиям, продукция сперматозоидов 24,XY возможна у 0,9-2,1% больных с наличием мозаицизма Клейнфельтера и в 1,36-25% случаев кариотипа 47, XXY. Таким образом, часть сперматозоидов может достигать зрелости и быть гаплоидными.

При наличии хромосомных нарушений возрастает риск невынашивания беременности или рождения ребенка с хромосомными или врожденными дефектами. Учитывая вышесказанное, пациентам с необструктивной азооспермией или олигоспермией показано кариотипирование сперматозоидов и проведение генетического анализа до выполнения ICSI. Нельзя имплантировать имбрионы с доказанным синдромом Клейнфельтера.

Аутосомные нарушения . Мужчины, имеющие аутосомные дефекты, иногда обращаются к врачу с проблемами бесплодия, требующими выполнения ICSI. В таком случае показан генетический анализ. Этические аспекты потенциальной угрозы будущему ребенку требуют воздержаться от терапии по поводу бесплодия.

Генетические нарушения, связанные с Х-хромосомой . Мужской кариотип имеет только одну Х-хромосому. Наличие рецессивных заболеваний, связанных с Х-хромосомами, предполагает возникновение данной патологии у дочерей таких пациентов.

Микроделеции Y-хромосом . Микроделеции Y-хромосом встречаются у 10-15% пациентов с необструктивной азооспермией и тяжелой степенью олигоспермии. Микроделеции могут не выявляться обычными методами кариотипирования и требуют проведения специальной ПЦР диагностики. Проведение тестов на наличие микроделеций Y-хромосом перед ICSI не является обязательным, так как маловероятно, что у рожденных мальчиков будут какие-либо фенотипические нарушения. Однако следует помнить и предупреждать пациентов о наследовании данной патологии по мужской линии и вероятности развития бесплодия у рожденных мальчиков.

Пузырный фиброз . Пузырный фиброз является аутосомно-рецессивным заболеванием, наиболее часто встречающимся у кавказцев. Данная патология обусловлена мутацией CFTR гена, локализованного на коротком плече 7-й хромосомы.

Мутация CFTR гена может приводить к развитию врожденной двусторонней аплазии семявыносящих протоков (CVABD). Принятие решениия о проведении ICSI с использованием аутоспермы должно учитывать риск развития пузырного фиброза у ребенка в 25% случаев гетерозигот и 50% случаев гомозигот.

Односторонняя аплазия семявыносящего протока обычно сочетается с отсутствием ипсилатеральной почки. При односторонней аплазии семявыносящего протока мужчины, как правило, остаются фертильными.

Сочетание односторонней аплазии семявыносящего протока и нормальноой анатомии почек, а также двусторонняя аплазия семявыносящих протоков требуют обязательного исключения пузырного фиброза.

Обструктивная азооспермия

Обструктивная азооспермия характеризуется отсутствием сперматозоидов в эякуляте из-за полной двусторонней обструкции семявыносящих путей.

Нарушение проходимости возможно на разных уровнях.

Интратестикулярная обструкция . Интратестикулярная обструкция наблюдается в 15% случаев обструктивной азооспермии и чаще является приобретенной (после перенесенного воспаления, травмы), чем врожденной. Блок на уровне яичек нередко сочетается с обструкцией придатков и семявыносящих протоков.

Обструкция придатков яичек . Обструктивные заболевания придатков яичек являются наиболее частой причиной развития обструктивной азооспермии (30-67%).

Врожденная обструкция придатков яичек в 82% случаев связана с мутацией гена пузырного фиброза и проявляется как двусторонняя аплазия семявыносящих протоков. При этом нередко отмечается отсутствие дистальной части придатков яичек и аплазия семенных пузырьков.

Обструкция на уровне придатков яичек может развиться вследствие механического блока при легочных инфекциях новорожденных (синдром Юнга).
Приобретенная обструкция придатков является вторичной после перенесенных острых гонококковых и субклинических хламидийных эпидидимитов. Кроме того острая или хроническая травма также может привести к развитию эпидидимальной непроходимости.

Хирургическое удаление кист придатков яичек может приводить к развитию азооспермии из-за эпидидимальной обструкции.

Обструкция семявыносящих протоков . Обструкция на уровне семявыносящих протоков обычно является приобретенным состоянием после вазэктомии по поводу стерилизации. Примерно 2-6 % таких пациентов обращаются повторно для восстановления проходимости семявыносящих протоков. После выполненной вазовазостомии эпидидимальный блок развивается в 5-10% случаев, что требует проведения эпидидимовазостомии.

Обструкция семявыносящих протоков может возникнуть после грыжесечения.

Врожденным видом обструкции семявыносящих протоков является их двусторонняя аплазия при пузырном фиброзе.

Обструкция эякуляторных протоков встречается в 1-3% случаев обструктивной азооспермии. Этиологически выделяют обструкцию кистозной и воспалительной природы.

Наличие врожденных кист Мюллерова протока или урогенитального синуса является причиной обструктивной азооспермии. Киста располагается срединно в простате, и в первом случае смещает эякуляторные протоки латерально, сдавливая их, а во втором - опорожнение протоков происходит непосредственно в кисту.

Острый или хронический уретропростатит может являться причиной обструкции эякуляторных протоков.

Обструкция эякуляторных протоков обычно характеризуется уменьшением количества эякулята, расширением семенных пузырьков, уменьшением или исчезновением фруктозы и сдвигом рН семени в кислую сторону.

Функциональная обструкция дистальных семявыносящих протоков . Учитывая, что данная патология часто сопровождается нарушением уродинамики, функциональная обструкция является следствием локальной нейропатии.

Спермограмма в данном случае может варьировать от азооспермии, криптозооспермии до олиго-астено-зооспермии.

Диагностика

Спермограмма . Необходимо как минимум два анализа спермограммы с интервалом в 2-3 месяца для подтверждения диагноза. Уменьшение объема эякулята до 1,5 мл и ниже, снижение содержания фруктозы и усиление кислотности подразумевают наличие обструкции эякуляторных протоков или двусторонней аплазии семявыносящих протоков. При уменьшении количества спермы необходимо выполнить анализ мочи после эякуляции, что при наличии в ней сперматозоидов свидетельствует об эякуляторных нарушениях. Полное отсутствие сперматозоидов и клеток сперматогенеза в эякуляте подразумевает полную обструкцию семявыносящих путей.

Данные анамнеза . Нижеперечисленные факторы могут быть причиной приобретенной обструкции семявыносящих путей:

• Гемоспермия
• Боль после эякуляции
• Перенесенный уретрит или простатит
• Наличие обструктивных или ирритативных симптомов нижних мочевых путей
• Увеличение, боль, операции на яичках
• Паховые грыжи или травмы паховой области
• Хроническая синопульмонарная инфекция

Клинические данные . Нижеперечисленные данные свидетельствуют о наличии обструктивной азооспермии:

• Объем по крайней мере одного из яичек больше 15 мл (меньший объем яичек при обструктивной азооспермии может свидетельствовать о частичной тестикулярной недостаточности)
• Увеличенный и уплотненный придаток яичка
• Наличие узлов в придатках или семявыносящих протоках
• Отсутствие или частичная атрезия семявыносящих протоков
• Явления уретрита
• Изменения в предстательной железе

Гормональный статус. Уровень ФСГ может оставаться в норме, однако не следует забывать о возможной первичной дисфункции яичек, что может быть причиной азооспермии.

Ультразвуковое исследование. Ультразвуковое исследование мошонки позволяется выявить изменения яичек, наличие кистозного перерождения или увеличения придатков, отсутствие семявыносящих протоков.

При подозрении на дистальную обструкцию семявыносящих путей показано проведение трансректального ультразвукового исследования. Размеры семенного пузырька более 15 мм в передне-заднем направлении и наличие в нем округлых анэхогенных зон может свидетельствовать об обструкции эякуляторных протоков. ТРУЗИ позволяет установить наличие кист в простате и кальцинатов в эякуляторных протоках.

Инвазивные методы обследования, такие как биопсия яичка, рассечение мошонки и обследование дистальных семявыносящих путей обычно используются при подозрении на приобретенную обструкцию. Рекомендуется объединять исследовательскую и реканализационную хирургическую практику.

Лечение

Лечение интратестикулярной обструкции. Учитывая, что при обструкции на уровне яичек реканализация невозможна, показано выполнение экстракции спермы (TESE) или аспирационной биопсии яичек для получения сперматозоидов для немедленной ICSI или криопрезервации.

Лечение обструкции придатков яичек. Больным с врожденной двусторонней аплазией семявыносящих протоков показано выполнение микрохирургической аспирации спермы из придатков яичек (MESA). Полученного материала хватает для проведения нескольких циклов ICSI. В случае приобретенной эпидидимальной обструкции больным показано выполнение микрохирургической эпидидимовазостомии конец-в-конец или конец-в-бок.

Вероятность успеха реконструктивной операции выше при ее выполнении с обеих сторон. Перед наложением анастомоза необходимо аспирировать сперматозоиды из придатка для криопрезервации и последующего использования для ICSI в случае неэффективности оперативного лечения. Восстановление анатомической проходимости происходит в течение 3-18 месяцев с момента хирургической реканализации.

Состоятельность реканализации колеблется в пределах 60-87%, тогда как кумулятивный эффект наступления беременности варьирует от 10 до 43%.

С позиций наступления беременности и экономической целессообразности, вазоэпидидимостомия у пациентов, перенесших вазэктомию, имеет преимущество по сравнению с MESE и ICSI.

Лечение обструкции проксимального отдела семявыносящего протока. Обструкция семявыносящего протока в проксимальном отделе чаще всего обусловлена выполненной ранее вазэктомией. Для восстановления проходимости протока производится вазовазостомия. При отсутствии сперматозоидов в интраоперационном смыве из просвета семявыносящего протока можно заподозрить вторичную эпидидимальную обструкцию. В последнем случае показано выполнение вазоэпидидимостомии.

Лечение обструкции дистального отдела семявыносящего протока . Двустороннее повреждение дистальной части семявыносящего протока во время грыжесечения или орхидопексии в раннем детском возрасте приводит к развитию необратимых изменений и не поддается оперативной коррекции в более позднем периоде. Единственным методом лечения в данном случае является аспирация спермы (MESA, TESE) из проксимального отдела семявыносящего протока для дальнейшего ICSI.

При сочетании атрофии яичка и обструкции семявыносящего протока на другой стороне, можно произвести перекрестную вазовазостомию или вазоэпидидимостомию, использовав проток атрофированного яичка.

Обструкция эякуляторных протоков . Лечение данного вида обструкции семявыносящих путей зависит от этиологического фактора. При наличии срединной кисты простаты производят ее трунсуретральную резекцию. Дополнительным пособием является проведение интраоперационного трансректального ультразвукового исследования и введение метиленового синего в семявыносящие протоки дли визуализации эякуляторных отверстий.

После проведения ТУР возможны осложнения в виде ретроградной эякуляции и уретропростатического рефлюкса мочи, что приводит к снижению подвижности сперматозоидов, подкислению спермы и развитию эпидидимитов.

При функциональных нарушениях проходимости эякуляторных протоков ТУР не дает эффекта.

Вне зависимости от вида хирургической манипуляции полученные в результате аспирации сперматозоиды должны быть подвергнуты криопрезервации для возможного их использования в дальнейшем при проведении искусственного оплодотворения.

Варикоцеле

Варикоцеле встречается в 2-22% популяции взрослых мужчин. Варикоцеле часто выявляется у мужчин бесплодных пар, однако в 25% случаев сопровождается наличием нормальных показателей спермограммы.

Диагноз варикоцеле ставится на основании данных клинического обследования и может быть подтвержден при цветовом допплеровском картировании.

В клинической практике принято выделять следующие степени варикоцеле:

• Субклиническое варикоцеле (отсутствие пальпаторных изменений в покое и при проведении пробы Вальсальвы, однако отмечается наличие венозного рефлюкса при допплеровском исследовании)
• 1-я степень: варикоцеле определяется пальпаторно при проведении пробы Вальсальвы
• 2-я степень: варикозно-расширенные вены выявляются пальпаторно в покое, но не определяются визуально
• 3-я степень: наличие варикоцеле в покое, определяемого визуально

Имеющиеся на сегодняшний день данные подтверждают гипотезу о том, что .

Боль и дискомфортные ощущения сопровождают 2-10% случаев варикоцеле. Как правило, наличие подобных жалоб многими урологами считается достаточным для определения показаний к оперативному лечению. Несмотря на это, существует риск гипердиагностики варикоцеле.

Лечение варикоцеле показано юношам при наличии документированного прогрессирующего нарушения развития яичка. При атрофии ипсилатерального яичка и нормальном гормональном статусе эффективность лечения варикоцеле не доказана.

Проведенный метанализ рандомизированных клинических исследований продемонстрировал неэффективность лечения бесплодия у взрослых мужчин путем варикоцелэктомии.

Лечение

Существует несколько подходов к оперативному лечению варикоцеле, выбор которых зависит от квалификации специалиста. Несмотря на проводимые лапароскопические варикоцелэктомии необходима оценка их экономической целессообразности.

Сравнительная характеристика развития рецидивов и осложнений различных методов лечения варикоцеле:

Гипогонадизм

Гипогонадотропный гипогонадизм . Причиной развития первичного гипогонадотропного гипогонадизма являются заболавания гипоталамуса и гипофиза. Данная патология сопровождается нарушением гормональной регуляции и, как следствие, вызывает угнетение сперматогенеза и выработки тестостерона из-за низкого уровня ЛГ и ФСГ.

Для лечения гипогонадотропного гипогонадизма используют хорионический гонадотропин человека (ХГч) добавляя к терапии, в последующем, человеческий менопаузальный глобулин (МГч).

При наличии доказанной патологии гипоталамуса, сопровождающейся гипогонадотропным гипогонадизмом, эффективной является пульс-терапия гонадотропин-релизинг гормоном, который стимулирует сперматогенез. При наступлении беременности пациенты вновь возвращаются к гормонозаместительной терапии тестостероном.

Гипергонадотропный гипогонадизм . Причиной развития гипергонадотропного гипогонадизма в молодом возрасте является травма, приводящая к потере яичек, а также двусторонняя семинома. Последние исследования продемонстрировали риск развития гипергонадотропного гипогонадизма при мультифокальных биопсиях яичка для получения сперматозоидов для ICSI.

Лабораторная диагностика гипергонадотропного гипогонадизма основана на выявлении сниженного уровня тестостерона и повышеного ЛГ. Также рекомендуется определять уровень пролактина.