Сердечные гликозиды (фармакология). Сердечные гликозиды сужением сосудов слизистой носа

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ

Сердечные гликозиды - это вещества растительного происхождения, которые обладают выраженным кардиотоническим действием и используются при лечении сердечной недостаточности, связанной с дистрофией миокарда разной этиологии. Они повышают работоспособность миокарда, обеспечивают наиболее экономную и эффективную работу сердца.

Сердечные гликозиды состоят из несахаристой части (агликона) и сахаров (гликона). Основой агликона является стероидная (циклопентанпергидрофенантреновая) структура, связанная у большинства гликозидов с ненасыщенным лактонным кольцом. Гликон может быть представлен разными сахарами: дигитоксозой, глюкозой, цимарозой, рамнозой и др. Число сахаров в молекуле варьируется от 1 до 4.

Кардиотонический эффект связан с агликоном. Что касается роли сахаристой части, то от нее зависит растворимость гликозидов, их сродство к белкам плазмы и миокарда и выведение из организма.

Механизм действия сердечных гликозидов.

Выделяют 4 основные проявления действия сердечных гликозидов на сердце:

Увеличение силы сердечного сокращения (положительное инотропное действие);

Урежение частоты сердечных сокращений (отрицательное хронотропное действие);

Замедление проводимости (отрицательное дромотропное действие);

Увеличение возбудимости миокарда (положительное батмотропное действие).

Положительный инотропный эффект. Под влиянием сердечных гликозидов происходит следующее.

1. За счет наличия в структуре сердечного гликозида ненасыщенного лактонного кольца происходит связывание сульфгидрильных групп транспортной АТФазы мембраны кардиомиоцита. Из этого следует угнетение К + -Nа + насоса, Nа + и Са 2+ накапливаются в клетке, усиление выхода К + и уменьшение его активного входа. Это обеспечивает укорочение потенциала действия по времени.

2. Повышает выход активного Са 2+ из саркоплазматического ретикулума за счет накопления Nа + .

3. Са 2+ взаимодействует с тропониновым комплексом, устраняет его тормозящее влияние на образование связей актин + миозин.

4. Повышает скорость образования фибриллярного актина.

5. Повышается АТФазная активность миозина, это ведет к большему образованию актомиозиновых связей, увеличивается активность взаимодействия актин + миозин → увеличивается сила и скорость сокращения миокарда, систола развивается мощная и в более короткий промежуток времени. Сердечные гликозиды повышают эффективность работы сердца - повышаются запасы гликогена, улучшаются процессы энергообразования за счет лучшего использования субстратов окисления.

Диастолическое действие. Сердечные гликозиды урежают число сердечных сокращений, замедляют ритм, благодаря чему удлиняется диастола, происходит большее наполнение желудочков кровью. В основе диастолического действия сердечных гликозидов лежит их кардиотонический эффект.

Основные причины замедления ритма сердечных сокращений:

1. Усиление вагусных влияний (возникновение синокардиального, аорто-кардиального, кардиокардиального рефлексов в результате раздражения барорецепторов сосудов и сердца).

2. Устранение симпатического рефлекса Бейнбриджа (в результате ликвидирования венозного застоя и устранения причины рефлекторной тахикардии).

Рис. Механизм кардиотонического действия сердечных гликозидов.

а-в - этапы действия сердечных гликозидов; (-) - угнетающее действие; () -повышение содержания ионов; (↓) -снижение содержания ионов.

Изменение гемодинамики:

1. Увеличение ударного и минутного объема.

2. Снижение венозного давления.

3. Снижение объема крови в венах печени и системы воротной вены.

4. Снижение давления в легочной артерии.

5. Нормализация АД.

6. Увеличение диуреза, исчезновение отеков.

7. Улучшение кровоснабжения органов и тканей, устранение гипоксии, снижение возбудимости дыхательного центра, исчезновение одышки.

Классификация сердечных гликозидов:

А. По физико-химическим свойствам:

Полярные (гидрофильные)

строфантин

Неполярные (липофильные)

дигитоксин

Относительно полярные

дигоксин

Б. По источникам:

дигитоксин - вторичный гликозид пурпурной наперстянки;

дигоксин - вторичный гликозид шерстистой наперстянки;

строфантин - вторичный гликозид строфанта.

Все сердечные гликозиды отличаются по активности, скорости всасывания, выделению, длительности действия, способности к кумуляции.

По активности сердечные гликозиды различаются довольно существенно. При определении активности лекарственного сырья и препаратов используют биологическую стандартизацию. В этом случае активность сердечных гликозидов лягушачьими единицами действия (ЛЕД). 1 ЛЕД соответствует минимальной дозе стандартного препарата, в которой он вызывает остановку сердца в систоле у подопытных лягушек. Кроме того, используют кошачьи (КЕД) и голубиные (ГЕД) единицы действия. Например, у чистых гликозидов наперстянки активность равна 1.000-4.000 в 1.0, у строфантина- 7.000-11.000 в 1.0 (КЕД).

По скорости развития кардиотропного эффекта СГ можно представить следующим рядом: строфантин > дигоксин > дигитоксин.

Длительность кардиотонического влияния СГ определяется скоростью инактивации СГ в организме, связыванием их с белками плазмы и скоростью выведения. Препарат строфанта выводится обычно в пределах суток. Самый продолжительный эффект вызывает гликозид наперстянки пурпуровой - дигитоксин (элиминация длится 2-3 недели). Промежуточное положение занимает гликозид наперстянки шерстистой -дигоксин (время его выведения 3-6 дней). По длительности действия и способности кумулировать гликозиды наперстянки и строфанта располагаются в следующем порядке: дигитоксин > дигоксин > строфантин.

Всасывание. Всасываются препараты СГ из ЖКТ неодинаково. Очень хорошо всасываются более липофильные дигитоксин (90-95%) и дигоксин (50-80%). Очень плохо всасывается (2-5%) и частично разрушается строфантин.

Пути введения. Вводят СГ чаще всего внутрь (препараты наперстянки) и внутривенно (строфантин, дигоксин).

Принципы гликозидотерапии:

1. Насыщение организма препаратом.

2. Поддерживающая терапия.

Поддерживающая доза вычисляется с учетом коэффициента элиминации. Например,

коэффициент элиминации дигитоксина – 7%, дигоксина – 20%, строфантина - 40-50%.

Коэффициент элиминации - количество препарата, выводимого за сутки (%), от его количества, находящегося в организме.

Интоксикация СГ

Наиболее часты и опасны нарушения проводимости и возбудимости. В основе угнетения проводимости в атриовентрикулярном узле и пучке Гиса и повышения возбудимости миокарда лежит нарушение ионного баланса (возрастающий дефицит К + в клетке, увеличение ионизированного Са 2+) и усиление тонуса блуждающих нервов.

Нарушение проводимости клинически проявляется блокадой сердца различной степени вплоть до полного атриовентрикулярного блока, начальные проявления могут быть зарегистрированы на ЭКГ. Повышение возбудимости миокарда клинически проявляется возникновением желудочковых экстрасистол.

При интоксикации СГ начинает снижаться минутный объем, и вновь появляются явления сердечной недостаточности - отеки, одышка, увеличенная печень, снижение диуреза и т.д.

Возникают диспептические расстройства - потеря аппетита, тошнота, рвота, боли в животе, может быть понос. Причины рвоты: раздражение слизистой желудка, активация хеморецепторной зоны рвотного центра.

Неврологические симптомы - слабость, утомляемость, головные боли, боль по ходу лицевого и тройничного нерва, может быть психоз, снижается острота зрения, появляется ксантопсия и искажение восприятия предметов. Могут быть парестезии, невриты, аллергические реакции.

Отмена препарата; помывание желудка;

Препараты калия - хлорид калия, панангин, аспаркам, поляризующая смесь;

Донатор сульфгидрильных групп - унитиол;

Препараты, связывающие Са 2+ - Na 2 ЭДТА (динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты, трилон Б).

Взаимодействие кардиотонических средств с другими лекарственными средствами

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. Н. Н. БУРДЕНКО РОСЗДРАВА»

ИНСТИТУТ ВЫСШЕГО СЕСТРИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ И

КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ ИПМО

КУРСОВАЯ РАБОТА

на тему: «Клинико-фармакологическая характеристика сердечных гликозидов. Гликозидная интоксикация»

Выполнила студентка 3 курса

ФВСО 302 группы

Номер зачетки 06970

Смирнова Оксана Владиславовна

Воронеж, 2009 год

ПЛАН

Введение

1 Общая фармакокинетика

2 Общая фармакодинамика

3 Показания к применению сердечных гликозидов

4 Противопоказания к назначению СГ

5 Взаимодействие сердечных гликозидов с другими лекарственными средствами. Осложнения

6 Гликозидная интоксикация. Действия м/с по ее предупреждению, выявлению и лечению

Список литературы

Введение

По данным ВОЗ Сердечно-сосудистые заболевания являются самыми распространенной патологией нашего времени и по смертности занимают ведущее место. Среди многочисленных аспектов в решении этой важной проблемы вопросы фармакотерапии острой и хронической сердечнососудистой недостаточности имеют определенное значение. Для лечения больных с различными формами нарушений сердечной деятельности и кровообращения, в основном, используют кардиотонические средства. К ним относятся и сердечные гликозиды, которые, являясь ценнейшими, порой незаменимыми лекарственными средствами, нашли широкое применение при многих формах сердечнососудистой недостаточности. В настоящее время кардиология располагает многочисленными эффективными препаратами из группы сердечных гликозидов, имеющими различные механизмы фармакологического действия.

Свойства сердечных гликозидов еще в 1785г. описал Уайтеринг. Он рекомендовал их назначать при отеках, однако широкое применение при сердечной недостаточности гликозиды нашли только в середине XX века.

Сердечные гликозиды – безазотистые соединения растительного происхождения, характеризующиеся кардиотоническим действием.

Сердечные гликозиды разделяются на:

· Препараты Наперстянки пурпуровой и крупноцветной. Такие гликозиды (дигитоксин, гитоксин, гиталоксин) по сравнению с гликозидами, выделенными из других видов наперстянки, обладают большой стойкостью в организме, сравнительно мало разрушаются под влиянием ферментов ЖКТ, при пероральном введении медленно всасываются из пищеварительного канала, вследствие чего эффект после их приема наступает через 8-12 ч. и длится несколько суток. Постепенно накапливаясь в сердечной мыщце, после нескольких приемов они оказывают наиболее сильное терапевтическое действие. Из организма выводятся очень медленно и отличаются высокой степенью кумуляции.

· Препараты Наперстянки шерстистой. Медицинской промышленностью из данного растения выпускаются лекарственные средства, содержащие как индивидуальные гликозиды (ланатозиды), так и содержащие сумму гликозидов (целанид, дигоксин, лантозид, ацетилдигитоксин).

· Препараты Наперстянки ржавой. Свежесобранные листья содержат первичные гликозиды – дигиланиды А, В, С. Лекарственный препарат, содержащий сумму гликозидов этой группы – дигален-нео.

· Препараты Горицвета весеннего, черногорка или адонис. Действующие вещества горицветов – гликозиды, основные из которых цимарин, К-строфантин-β и адонитоксин, а также флавоновые гликозиды (адонивернит и др.), сапонины.

· Препараты Желтушника раскидистого или серого. Из него изготавливают кардиовален – препарат, состоящий из консервированного и разведенного этанолом сока желтушника раскидистого., адонизида и др.

· Препараты строфанта – СГ строфантин содержится в зрелых семенах лиан, строфанте гладком, строфанте Комбе и некоторых других из семейства кутровых.

· Препараты ландыша. Основные гликозиды ландыша – конваллятоксин и конваллязид. Гликозиды ландыша отличаются малой стойкостью в организме, практически не обладают кумулятивным эффектом. При пероральном применении действуют слабо, поэтому в основном вводятся в/в. при этом они оказывают быстроеи достаточно сильное действие на сердечную мышцу. В медицинской практике применяют настойку ландыша и новогаленовый препарат – коргликон, содержащий сумму гликозидов.

1 Общая фармакокинетика

У всех сердечных гликозидов принципиально одинаковое химическое строение. Молекула состоит из двух частей: сахаристой (гликона) и несахаристой (агликона). Носителем биологической активности гликозидов является агликон, в котором различают два циклических компонента: стероидный (циклопентанпергидрофенантрен) и лактоновый. Основной функциональной группой является электрофильный центр в С-17 боковой цепи, который связывается с рецепторами и, следовательно, необходим для проявления дигиталисноподобной активности. Между отдельными гликозидами существуют различия в структуре, которые сказываются на физико-химических свойствах молекул, определяющих особенности фармакокинетики и их эффектов.

Гликон может состоять из одной молекулы сахара, например, рамнозы у строфантина или нескольких – 3 молекул дигитоксозы – у дигоксина и дигитоксина. Гликоны крадиотоническим действием не обладают, но влияют на интенсивность адсорбции СГ, стойкость их связывания с тканями, инактивацию и элиминацию. Основной фармакологический эффект СГ обусловлен действием агликона (генина). Для реализации кардиотропного действия агликона необходимо наличие ненасыщенного лактонного кольца, нарушение структуры последнего приводит к полной потере активности агликона.

Химическая структура генина, а именно содержание в нем свободных гидроксильных групп (ОН), их положение определяют растворимость в липидах, связывание с белками, метаболические превращения и продолжительность действия каждого СГ.

Полярность молекулы зависит от числа кетоновых и спиртовых групп в её структуре.

· Полярные (гидрофильные) – сердечные гликозиды, содержащие по 4-5 свободных гидроксильных групп (строфантин К, коргликон);

· Относительно полярные, содержащие 2-3 свободные гидроксильные группы (дигоксин, изоланид);

· Неполярные,содержащие не более одной свободной гидроксильной группы (дигитоксин, ацедоксин).

Свойства СГ, обусловленные разной степенью полярности, представлены в таблице:

В клинике предпочитают использовать химически чистые СГ (строфантин, дигоксин, изоланид, дигитоксин), которые содержат точно известное количество активного вещества, хотя применяют и новогаленовые препараты (коргликон), галеновые (настой из травы горицвета весеннего, порошок из листьев наперстянки) и полусинтетические (бета-метилдигоксин, медиксин, строфантин-ацетат, ацедоксин).

Основные принципы фармакокинетики сердечных гликозидов:

Правильный дозовый режим при лечении сердечными гликозидами может быть выбран только с учетом их фармакокинетики, которая зависит от многих факторов:

· Физико-химических свойств СГ;

· Особенностей лекарственных форм и путей введения;

· Генетических и приобретенных (фенотипических) свойств организма;

· Состояние функции ЖКТ;

· Особенностей общей гемодинамики, кровоснабжения слизистой оболочки кишечника;

· Скорости почечной экскреции.

2 Общая фармакодинамика

Сердечные гликозиды повышают сократимость миокарда, замедляют предсердно-желудочковую проводимость, снижают ЧСС, увеличивают возбудимость сердечной мышцы. Кроме того, препараты оказывают сосудосуживающее действие и прямое диуретическое действие, не играющее существенной клинической роли.

Повышение силы сердечных сокращений (положительный инотропный эффект) приводит к увеличению минутного объема сердца, уменьшению его размеров, давления в полостях и ОЦК, увеличению диуреза и уменьшению или ликвидации отеков. Этот эффект не зависит от влияния СГ на сердечный ритм, высвобождение или усиление действия катехоламинов. Повышение силы и скорости сокращений сердца происходит без увеличения потребности миокарда в кислороде.

СГ в равной степени повышают сократимость миокарда при сердечной недостаточности и ее отсутствии. Однако применение СГ у здоровых людей не сопровождается повышением минутного объема сердца. Т.к. величина его определяется не только силой сердечных сокращений, ни и их частотой, величиной пред- и постнагрузки. Действие сердечных гликозидов на сократимость, возбудимость, проводимость и автоматизм сердечной мышцы объясняется подавлением Na+-, К+ - зависимой АТФазы, приводящим к накоплению ионов кальция в клетках, и увеличением активности блуждающего нерва. Степень угнетения фермента зависит от дозы СГ и индивидуальной чувствительности тканей к ним. Сердечные гликозиды увеличивают рефрактерный период в предсердно-желудочковом узле и пучке, что приводит к нарушению предсердно-желудочковой проводимости (уменьшение ЧСС при наджелудочковой тахикардии, увеличение интервала P-Q при синусовом ритме, иногда полная поперечная блокада).

Сердечные гликозиды вызывают сужение артериол и венул, которое объясняется прямым миотропным действием препаратов и стимуляцией α-адренорецепторов гладких мышц. В ряде случаев вазоспастическое действие сопровождается повышением АД, что необходимо учитывать при парентеральном введении СГ. При сердечной недостаточности вместо вазоконстрикции СГ вызывают генерализованную дилатацию сосудов в результате рефлекторного ослабления симпатической активности. Сердечные гликозиды оказывают прямое действие на канальцевую реабсорбцию натрия, что также связано с подавлением Na+-, К+ - зависимой АТФазы. Однако в терапевтических дозах этот эффект СГ проявляется слабо и не имеет существенного клинического значения.

Лекарственные средства.

Дигитоксин – из ЖКТ всасывается практически полностью, поэтому концентрация его в плазме в 15-20 раз превышает таковую после приема той же дозы дигоксина. Дигитоксин – наиболее длительно действующий препарат из группы СГ. Он на 97% связывается с белком плазмы, что определяет длительную циркуляцию его в крови и высокую способность к кумуляции. Биотрансформация препарата происходит в основном в печени. 75% введенного дигитоксина выводится с мочой, 25% - с желчью.

Действие дигитоксина начинается через 30 минут – 2 часа после в/в введения и через 4-5ч после приема внутрь. Максимальный эффект после в/в введения наступает через4-8 часов, а после приема внутрь – через 7-10 часов. Терапевтическая концентрация в плазме составляет 14-26 нг/мл, токсическая – более 34нг/мл. период полувыведения препарата колеблется от4 до7 дней и не зависит от функции почек. При постепенной дигитализации стабильный уровень концентрации препарата наступает через 3-4 нед.

Дигоксин (ацедоксин, диголан, оксидигитоксин) всасывается в основном в тонкой кишке (6-85%). Только 20-25% дигоксина находится в плазме в связанном с белком состоянии. Период полувыведения препарата составляет 36-48 часов. В среднем ежедневно выводится 1/3 принятой дозы. 80% препарата выводится с мочой в неизмененном виде. Выведение препарата пропорционально клубочковой фильтрации.

Действие дигоксина после в/в введения начинается через 15-20 минут и максимальный эффект отмечается через 2-5ч. После приема внутрь эффект начинается через 2-3 часа и достигает своего максимума через 4-6 часов. Терапевтическая концентрация дигоксина в плазме крови 0,8-1,6 нг/мл, токсическая – более 2-2,4 нг/мл. При расчете разовой дозы необходимо учитывать не общую массу тела, а только мышечную, т.к. препарат накапливается в жировой ткани. Стабильная концентрация дигоксина при медленной дигитализации достигается в течение 7 дней.

Целанид (изоланид, ланатозид, цедиланид) по химической структуре сходен с дигоксином и обладает аналигичными фармакокинетическими свойствами (период полувыведения, пути выделения, степень кумуляции). Целанид несколько хуже, чем дигоксин, всасывается из ЖКТ, а при в/в введении действие его начинается раньше.

Строфантин К хорошо растворим в воде. Применяется только парентерально. Строфантин К быстро выводится почками и не накапливается в организме. Препарат мало влияет на предсердно-желудочковую проводимость и ЧСС. Действие строфантина начинается через 2-10мин, достигая максимума через 0,5 – 2 часа. Строфантин Кназначают по 0,5 мг 1-2 раза в сутки в 10-20мл 5-10% глюкозы или физиологического раствора.

Коргликон по характеру действия близок к строфантину. Эффект наступает через 5-10мин., достигая максимума через 0,5 – 2 часа. Действие препарата несколько более продолжительное, чем строфантина. Коргликон назначают по 1 мл 0,06% раствора в 10-20 мл 20% глюкозы 2 раза в сутки.

3 Показания к применению сердечных гликозидов

· Лечение хронической систолической формы сердечной недостаточности, обусловленная нарушением сократимости миокарда (миокардит, кардиодистрофии и т.п.) или перегрузки сердца «объемом» (недостаточность клапанов, дефект межжелудочковой перегородки и т.д.);

Эффективность СГ при хронической систолической форме сердечной недостаточности, возникшей в результате перегрузки сердца «давлением» (стеноз легочной артерии, коарктация аорты и т.д) низка, а при диастолической форме (экссудативный перикардит, опухоли миокарда и т.д) – отсутствует.

· Суправентрикулярная тахикардия и пароксизмальная мерцательная аритмия. При этой патологии предпочтительней применять препараты дигиталиса (дигоксин, дигитоксин). Следует отметить, что они слабо влияют на конверсию фибрилляции предсердий к синусовому ритму и даже могут на практике увеличить продолжительность эпизодов пароксизмальной фибрилляции предсердий. Однако у пациентов с сердечной недостаточностью они способствуют предотвращению фибрилляции предсердий.

· Мерцательная тахиаритмия (даже у болных диффузным токсическим зобом) – для уменьшения частоты сокращений желудочков и устранения дефицита пульса.

· Трепетание предсердий – для перевода в мерцательную аритмию; с целью усиления атриовентрикулярной блокады и урежения частоты желудочковых сокращений; для перевода в нормальный синусовый ритм.

· Сердечная недостаточность при полной А-В блокаде без приступов Адамса-Стокса-Морганьи.

· Реже назначают СГ с профилактической целью, для предотвращения развития сердечной недостаточности (при пневмониях, токсикозах, некоторых отравлениях, ревматическом поражении сердца и т.п.), т.к. гликозиды, препараты с малой широтой терапевтического действия, поэтому велика опасность возникновения интоксикации ими.

Схема проведения дигитализации за 3 дня и дозирование сердечных гликозидов.

Дозирование СГ осуществляется в два этапа:

Во время первого этапа происходит насыщение миокарда препаратом, т.е. в нем создается терапевтическая концентрация. О том, что последняя достигнута, судят по критериям эффективности. Препарат вводят больному ориентируясь на известную, усредненную дозу насыщения. Дигитализацию можно проводить с разной скоростью. Чаще применяют средний (за три дня) или медленный (за 8 дней) темп насыщения.

Схема проведения дигитализации:

1. в первый день назначают ½ (в 3-4 приема) от рассчитанной для больного дозы насыщения;

2. во второй день назначают ¼ (в 2 приема) от рассчитанной для данного больного дозы насыщения и ту часть дозы первых суток, которая элиминирована за первый день (т.е коэффициент элиминации от дозы введенной в первый день);

3. в третий день назначают ¼ (в 2 приема) от рассчитанной для данного больного дозы насыщения и ту часть дозы первого и второго дня, которая элиминирована за вторые сутки (т.е. коэффициент элиминации от общей дозы препарата, сохранившейся в организме за 2 дня его введения).

На втором этапе больного переводят на поддерживающие дозы. Предварительно необходимо достигнуть при насыщении терапевтического эффекта и подсчитать какая доза вызвала этот эффект, а затем, зная коэффициент элиминации данного гликозида, определить поддерживающую дозу для конкретного больного. Рассчитав поддерживающую дозу, врач, опираясь на вышеназванные критерии эффективности и безопасности применения СГ, окончательно оттитровывает дозу препарата для больного.

4 Противопоказания к назначению СГ

Относительные:

· резкая брадикардия;

· групповые экстрасистолы;

· значительная гипокалиемия и гиперкальциемия;

· выраженное нарушение атриовентрикулярной проводимости.

Абсолютные:

· гипертрофическая кардиомиопатия, в том числе у новорожденных от матерей, страдающих сахарным диабетом;

· интоксикация СГ.

5 Взаимодействие сердечных гликозидов с другими лекарственными средствами

· С адреномиметическими средствами: сочетание эфедрина гидрохлорида, адреналина гидрохлорида и норадреналина гидротартрата., а также β – адреномиметических веществ с СГ может способствовать возникновению аритмии сердца.

· Антиаритмические препараты – возможно усиление брадикардии.

· Антихолинэстеразные препараты – при сочетанном действии антихолинэстеразных препаратов с сердечными гликозидами брадикардия усиливается. В случае необходимости ее можно устранить или ослабить введением атропина сульфата.

· Гликокортикостероиды – при возникновении гипокалиемии в результате длительного лечения гликокортикостероидами возможно усиление нежелательных эффектов СГ.

· Диуретические средства – при сочетании диуретических средств (вызывающих гипокалиемию и гипомагниемию и увеличивающих концентрацию Са2+ в крови) с сердечными гликозидами действие последних усиливается. При их одновременном применении следует соблюдать оптимальную дозировку. Можно периодически назначать калийсберегающие диуретики (спиронолактон, триамтерен), которые устраняют гипокалиемию и аритмию. Однако при этом может развиться гипонатриемия. При комбинированном применении спиронолактона или триамтерена с дигоксином его концентрация в плазме повышается, т.к. экскреция препарата в просвет канальцев уменьшается, нежелательные эффекты при этом не усиливаются.

· Препараты калия – под их влиянием нежелательные эффекты СГ уменьшаются.

· Антагонисты кальция – они могут быть использованы при лечении стенокардии, возникшей от СГ, усиливающих потребность миокарда в кислороде. Антагонисты кальция уменьшают поглощение кислорода сердцем и оказывают коронарорасширяющее влияние. Однако следует обратить внимание на способность верапамила увеличивать концентрацию дигоксина в крови и угнетать атриовентрикулярную проводимость (при в/в введении верапамила). В отличие от других антагонистов кальция сензит даже при продолжительном применении совместно с дигоксином не влияет на уровень гликозида в крови.

· Препараты кальция – при лечении сердечными гликозидами парентеральное (особенно в/в) применение препаратов кальция опасно, т.к. кардиотоксические эффекты усиливаются (аритмия сердца и др.). Для устранения осложнений, развившихся в таких случаях, можно применять динатриевую соль этилендиаминотетрауксусной кислоты, устраняющую гиперкальциемию.

· Кислоты этилендиаминотетрауксусной динатриевая соль – при взаимодействии некоторых препаратов СГ (например, дигитоксин) с динатриевой солью может наблюдаться снижение эффективности и токсичности СГ.

· Препараты кортикотропина – может наблюдаться усиление действия СГ.

· Производные ксантина – применение во время лечения СГ препаратов кофеина и теофиллина (эуфиллин) иногда способствует возникновению аритмии сердца. Это сочетание следует применять с осторожностью.

· Минералокортикостероиды – при сочетанном применении данной группы препаратов с СГ и терапевтические и нежелательные эффекты СГ могут усиливаться, т.к. развивается гипокалиемия.

· Новокаинамид – препарат нерационально назначать при желудочковых аритмиях, вызванных интоксикацией СГ, поскольку возможно развитие асистолии и фибрилляции желудочков.

· Уголь активированный – в связи с уменьшением всасывания в пищеварительном тракте действие применяемых внутрь СГ часто ослабляется. Поэтому их одновременное применение не рекомендуется. Имеются данные об уменьшении биодоступности применяемого внутрь дигоксина больше, чем на 95% в результате приема высокой дозы (50г.) угля активированного. Очевидно, им рационально пользоваться при передозировке или остром отравлении сердечными гликозидами после их перорального применения.

· Эргокальциферол – при гипервитаминозе, вызываемом эргокальциферолом, возможно усиление действия СГ, обусловленное развитием гиперкальциемии. При этом целесообразна коррекция дозы СГ.

Осложнения:

По данным В.Г. Кукеса (1973г.) при лечении СГ побочные реакции чаще развиваются в случаях использования лантозида (34,2%), а стофантин, изоланид, дигоксин обусловливают интоксикацию у 26-29% леченых. Причем прогрессирование сердечной недостаточности ведет к усилению интоксикации гликозидами с 12 до 46%. Клинически интоксикация проявляется сердечно-сосудистыми (92%), диспепсическими (37%) и нервно-психическими нарушениями (8,4%). Среди сердечно-сосудистых расстройств чаще всего отмечается предсердная экстрасистолия (12%) и желудочковая экстрасистолия (73%). У 11,6% больных развилась пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, у 15,5% - нарушение проводимости. Характерным для интоксикации гликозидами является падение суточного диуреза. Обладая высоким раздражающим эффектом, СГ при их применении вызывают нарушения функций ЖКТ. Появляются потеря аппетита вплоть до развития анорексии, тошнота, рвота, диарея, боли в животе, гастралгия. Гликозиды вызывают нарушения сна у 81% больных, а при длительном применении препаратов наперстянки возможно развитие психозов или психических расстройств. Иногда эти препараты вызывают расстройство цветного зрения, а в тяжелых случаях – ретробульбарные параличи, поражения зрительного нерва, нарушения слуха, развитие невралгий тройничного, седалищного, локтевого нервов, люмбалгий.

СГ оказывают токсическое действие на функцию почек – возможно развитие почечной недостаточности.

Наиболее частые нарушения при передозировке сердечными гликозидами развиваются со стороны сердечно-сосудистой системы. Так препараты наперстянки у 10% больных вызывают давящие боли в области сердца.

Под влиянием СГ нарушается электролитный обмен, к которому чувствительна в первую очередь сердечная мышца, причем развитие гипокалиемии и гиперкальциемии является основным моментом в возникновении расстройств ритма сердца. Нарушения сердечного ритма проявляются в виде брадикардии, экстрасистолии, тахикардии синусовой, пароксизмальной, предсердной и желудочковой. Грозным осложнением дигиталисной терапии является фибрилляция желудочков, приводящая к летальному исходу. При лечении сердечными гликозидами у 3% больных развивается брадикардия, более чем у половины – атриовентрикулярная блокада.

Аллергические осложнения, вызываемые СГ. Развиваются крайне редко и носят легкий характер. Возможно появление кожной сыпи – эритематозной, папулезной, развитие крапивницы и отека Квинке, зуда. У лиц с повышенной чувствительностью иногда возникают озноб, бледность кожи, похолодание конечностей.

6 Гликозидная интоксикация. Действия м/с по ее предупреждению, выявлению и лечению

При применении СГ примерно у каждого четвертого больного, получающего данные препараты, возникают явления передозировки. Основная причина столь большого процента интоксикации гликозидами – малая широта их терапевтического действия.

Механизм интоксикации связан с сильным (на 60% и более) угнетением функции мембранной Na+-, К+ - зависимой АТФазы в сердце, ЦНС и других органах. Тормозная активность Na+-, К+ - насоса, токсические дозы СГ нарушают этим удаление из клетки натрия (повышается возбудимость), попавшего в нее в процессе возбуждения, и возврат калия (возникает гипосистолия, тормозятся процессы метаболизма, уменьшается поляризация клеточных мембран), вышедшего из нее в момент реполяризации мембраны. Существенно увеличивается поступление в клетку кальция из кардиомиоцитов в период диастолы, уменьшается расслабление миофибрилл (возникает гиподиастолия). Избыточная концентрация свободного кальция внутри клетки способствует освобождению различных протеолитических ферментов из лизосом, что приводит к структурным повреждениям клеток и возникновению очагов некроза, являющихся еще одной из причин гипосистолии. Калий – антагонист, а кальций – синергист токсического действия СГ, т.к. первый активирует, а второй угнетает активность мембранной АТФ-азы.

Гиподиастолия и гипосистолия нарушают процесс изгнания крови из полостей желудочков, возрастает конечное диастолическое давление. В результате нарушается кровоток под эндокардом, что усугубляет ишемию миокарда. Частота сокращений не возрастает, т.к. повышена активность блуждающего нерва, и не компенсирует снижение сердечного выброса, как при сердечной недостаточности. При тяжелой интоксикации вновь развивается недостаточность кровообращения и все ее следствия: гипоксия, цианоз, одышка и др.

В токсических дозах СГ оказывают вазоконстрикторное действие на сосуды, в связи с их способностью увеличивать освобождение катехоламинов. Повышение тонуса вен увеличивает преднагрузку, а повышение тонуса артерий увеличивает постнагрузку на сердце.

Важную роль в реализации токсических эффектов сердечных гликозидов играет их влияние на центральную и периферическую нервную систему. Проникая в мозг, гликозиды взаимодействуют с Na+-, К+ - АТФ-азой на поверхности нейронов и окончаний их аксонов и тем самым изменяют интенсивность освобождения нейромедиаторов и условия функционирования нейронов. Токсические дозы СГ выражено угнетают Na+-, К+ - АТФ-азу и в скелетных мышцах. При этом нарушается возврат калия в клетку и поэтому увеличивается уровень внеклеточного калия, что может привести к опасной гиперкалиемии, вызывающей нарушение сердечной деятельности.

Симптомы интоксикации не отличаются при использовании разных сердечных гликозидов. Их условно делят на несколько групп:

· Кардиальные явления интоксикации – нарушение ритма(начальные признаки: брадикардия, на экг удлинение интервала P-Q, снижение S-T, отрицательный T; вслед за ними возникают узловые и предсердные экстрасистолы, предсердная тахикардия, атриовентрикулярный блок), возобновление сердечной и появление признаков коронарной недостаточности.

· Диспепсические явления интоксикации – анорексия, тошнота, рвота, диарея, боли в животе.

· Неврологические явления – утомление, головная боль, мышечная слабость, расстройство зрения, страх, бред, галлюцинации, судороги.

· Крайне редко встречаются – тромбоцитопения, аллергический васкулит, гинекомастия и др.

Подход к лечению интоксикации СГ зависит от степени тяжести отравления ими.

Если медсестра наблюдая за больным, принимающим СГ, заметила хоть один из симптомов описанных выше, то она обязана об этом немедленно доложить врачу.

Первая степень тяжести отравления: клинически- небольшая брадикардия; на ЭКГ удлинение интервала P-Q до 0,18-0,2 мс, небольшое снижение S-T.

При легкой передозировке – препарат может быть кратковременно отменен или снижена его доза – м/с внимательно следит за данным назначением врача.

Вторая степень тяжести: клинически – анорексия, тошнота, диарея, увеличивающаяся брадикардия, усталость, головная боль, невралгия. На ЭКГ – атривентрикулярный блок I – II степени, резкое снижение S-T, отрицательный T, экстрасистолы.

Лечение: гликозид необходимо отменить. М/с по назначению врача вводит рвотные препараты (сироп рвотного корня, поваренная соль); танин, активированный уголь – эти препараты образуют невсасывающиеся комплексы, слабительные (вазелиновое масло, английская и карловарская соль). Их назначают независимо от пути введения СГ, так как при внутривенном введении они участвуют в энтерогепатической циркуляции. Затем вводят препараты, связывающие гликозиды, циркулирующие в крови – унитиол, диджибайнд и препараты калия – калия хлорид, панангин, аспаркам, поляризующую смесь.

Третья степень тяжести: клинически – симптомы сердечной и коронарной недостаточности, неукротимая рвота, «глазные» симптомы, галлюцинации, афазия, судороги; на ЭКГ – предсердные и узловые экстрасистолы, предсердная тахикардия, полный атриовентрикулярный блок.

В данном случае СГ немедленно отменяют и назначают другое кардиотоническое средство (дофамин, глюкагон). М/с по назначению врача вводит препараты, что и при второй степени тяжести интоксикации + препараты, снижающие в крови и миокарде концентрацию кальция (натрия цитрат, трилон Б); препараты, устраняющие симптомы интоксикации – дифенин, атропин, лидокаин, верапамил (против аритмии). Далее посимптомная терапия.

Профилактика интоксикации СГ.

Складывается из рационального назначения их с учетом противопоказаний и факторов низкой толерантности, правильного дозирования при тщательном контроле за эффектом лечения. Проведения мероприятий, направленных на повышение толерантности к СГ, а также применения средств, способствующих улучшению метаболизма миокарда, назначения верошпирона в комбинации с ГКС и диуретиками при тяжелой СН и вторичном гиперальдостеронизме, профилактического назначения солей калия, панангина, иногда поляризующей смеси, унитиола, из своевременной отмены препаратов, снижающих толерантность к гликозидам; в целях предупреждения постдефибрилляционных аритмий – своевременная отмена препаратов наперстянки.

Медсестра в профилактических целях должна наблюдать за точным и своевременным приемом гликозидов больным. Следить, чтобы у пациента не развилось тахипноэ и ортопноэ, чтобы нормализовался пульс, не было дефицита пульса, хрипов в легких и отеков, цианоза. Медсестра наблюдает за диурезом больного.

Список литературы

1. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. «Клиническая фармакология и фармакотерапия». Издание второе, исправленное и дополненное. М., «Универсум паблишинг» 2002г.

2. Михайлов И.Б. «Клиническая фармакология» Учебник для студентов педиатрических и лечебных факультетов медицинских ВУЗов. СПб., «Фолиант» 2003г.

3. Балткайс Я.Я., Фатеев В.А. «Взаимодействие лекарственных веществ» М., «Медицина» 2003г.

4. Евдокимов П.К., Махсумов М.Н. «Краткий справочник по сердечным гликозидам» М., «Медицина» 2003г.

5. Змушко Е.И., Белозеров Е.С. «Медикаментозные осложнения» СПб., «Питер» 2004г.

6. Метелица В.И. «Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств» второе издание. М., «БИНОМ»; СПб «Невский диалект» 2003г.

7. Абрамова Г.Д. «Клиническая фармакология сердечных гликозидов». Текст лекций. Издание второе. Чебоксары, Изд. Чувашского университета 2004г.

8. РЛС «Энциклопедия лекарств». Главный редактор Вышковский Г.Л. М., ООО «РЛС 2005» 2004г.

Сердечные гликозиды (кардиостероиды)

Сердечные гликозиды - сложные безазотистые лекарственные средства растительного происхождения, обладающие избирательным кардиотоническим эффектом.

Лечебные свойства растений, содержащих сердечные гликозиды, известны давно. За 1600 лет до н.э. морскую лук применяли как рвотное, слабительное, противовоспалительное средство. Назначение сердечных гликозидов в научной медицине началось в конце XVIII века. В 1785 году вышла монография английского врача Уильяма Уайтеринга (сообщение о наперстянку и некоторые лечебные стороны ее действия примечания по практике при лечении отеков и других заболеваний). Уайтеринг установил, что наперстянка усиливает сердечные сокращения, а ее мочегонный эффект при отеках является вторичным. Уайтеринг также заложил основы дигитализации, то есть назначения наперстянки к возникновению тошноты, рвоты. В 1875 году

Освальд Шмидеберг выделил гликозид наперстянки дигитоксин. В России изучение наперстянки как сердечного средства началось в XIX веке хирургом С. А. Рейхом и терапевтом С. П. Боткина, который разработал схему дозирования наперстянки, организовал лабораторию в клинике, где физиолог И. П. Павлов установил действие наперстянки на ЦНС, Н. А. Бубнов изучил фармакодинамику горицвета весеннего. В XIX веке Д. Ливингстон и Д. Кирк описали брадикардитичну действие африканской снарядов яда из семян строфанта. Профессор Петербургской медико-хирургической академии токсиколог Е.В. Пеликан установил специфическое действие строфанта на сердце лягушки. В Украине академик Н. Д. Стражеско (Киев) обосновал принцип введения строфантина, академик А. И. Черкес в 1949 году установил благоприятное влияние сердечных гликозидов на трофику миокарда при сердечной недостаточности.

Известны полусинтетические препараты гликозидов: метилазид, адедоксин, строфантидину ацетат, которые применяют ограниченно в некоторых странах. Существует две классификации сердечных гликозидов - по происхождению и по фармакокинетическим свойствам.

Классификация сердечных гликозидов по происхождению:

I. Препараты наперстянки (Digitalis):

Пурпурной (purpurea) - дигитоксин (в последние годы не применяют)

Шерстистой (lanata) - дигоксин, ланатозид (целанид).

II. Препараты группы строфанта (Strophanthus):

Strophantinus Kombe - строфантин-К;

Strophantinus gratus - етрофантин-G.

И II. Препараты ландыша майского (Convallaria majalis) - коргликон, настойка ландыша.

IV. Препараты горицвета весеннего (Adonis vernalis) - настой травы горицвета.

По фармакокинетическим свойствам их также делят на

Неполярные (дигитоксин), который полностью всасывается в пищеварительном канале (95-97%), прочно связывается с белками плазмы, метаболизируется в печени, подлежит энтерогепатической циркуляции, затем выводится с мочой, фекалиями, кумулирует. Эффект наступает через 1,5-2 ч, полностью выводится через 14-21 день.

Умеренно полярные (дигоксин, целанид, настой травы горицвета). Биодоступность дигоксина 70-80%, с белками плазмы связывается 20-30 %. Биодоступность Целанида 40-60 %. Препараты частично превращаются в печени, преимущественно экскретируются с мочой, менее чем дигитоксин кумулируют. Начало действия через 30-120 мин. при пероральном введении, 5-30 минут - при внутривенном. Полная элиминация наблюдается через 5-7 дней.

Полярные (строфантин, коргликон) вводят главным образом в (существуют таблетки, покрытые оболочкой, которые всасываются в кишечнике (для ограниченных категорий больных), при приеме внутрь практически не всасываются, незначительно связываются с белками, а не биотрансформируются в печени, не кумулирует, экскретируются с мочой. Начало действия 5-10 минут, полная элиминация - 1-3 дня.

Определение биологической активности сердечных гликозидов (стандартизации) проводят на лягушках, кошках, голубях, устанавливая количество препарата, вызывает остановку сердца в систоле у лягушек и в диастоле у кошек и голубей определенной массы.

В растениях содержатся первичные (генуинни) гликозиды, в процессе сушки и хранения образуются вторичные сердечные гликозиды.

При гидролизе сердечные гликозиды распадаются на сахаристую часть (гликон) и нецукристу (агликон). Гликон представлен специфическими (дигитоксоза и др.) И неспецифическими (глюкоза и др.) Сахарами (может быть от одного до четырех) и определяет фармакокинетику сердечных гликозидов (растворимость в воде, липидах, кислотах, щелочах, прохождение через клеточные мембраны, скорость всасывания в ЖКТ, сродство к рецептору, прочность связи с белками плазмы). Агликон представлен стероидным кольцом и лактонном 6- или 5-членный группой, определяет химическую название (буфадиенолиды или карденолиды) и фармакодинамику сердечных гликозидов. Фармакологические сердечных гликозидов главным образом связана с их влиянием на сердечно-сосудистую, мочевыделительную и нервную системы. Главные фармакологические эффекты сердечных гликозидов при воздействии на миокард:

Положительная инотропное действие (увеличение силы сокращений и укорочение систолы, вследствие чего возрастает сердечный выброс), на ЭКГ определяется повышением амплитуды зубца R, сужением комплекса QRS, сглаживанием или инверсией зубца Т.

Негативная хронотропное действие (удлинение диастолы и замедление частоты сердечных сокращений) на ЭКГ определяется удлинением интервала RR. При этом создаются благоприятные условия для восстановления энергетических ресурсов миокарда.

Негативная дромотропное действие (замедление проведения импульсов по проводящей системе сердца) замедление скорости проведения возбуждения от синусового до атриовентрикулярного узла. При замедлении проведения возбуждения через атриовентрикулярный узел возможно возникновение атриовентрикулярных блокад. На электрокардиограмме определяется удлинение интервала PQ.

В малых дозах сердечные гликозиды могут вызвать негативную батмотропное действие, в больших - положительную батмотропное действие. Последняя характеризуется повышением возбудимости миокардиальных и специализированных клеток миокарда (автоматизм). На электрокардиограмме при этом замечено появление экстрасистол.

Главное действие сердечных гликозидов при сердечной недостаточности связана с гемодинамическими эффектами:

Усилением и укорочением продолжительности систолы.

Увеличением минутного, ударного объема (увеличивают силу сокращений и ликвидируют гипосистолию у больных с сердечной недостаточностью), сердечного индекса, индекса ударной работы левого желудочка, фракции выброса, несмотря на ликвидацию тахикардии.

Удлинение диастолы.

Уменьшением частоты сердечных сокращений (сердечные гликозиды одновременно вызывают брадикардию).

Приближением в норму размеров сердца.

Приближением к норме (уменьшением) венозного давления.

Приближением к норме (увеличением) артериального давления.

Повышением кровоснабжения сердца (улучшают субэндокардиальный кровообращение, скорость кровообращения, улучшают реологические свойства крови).

Уменьшением объема циркулирующей крови, окончательного объема крови, ее диастолического давления в желудочках, потребности миокарда в кислороде.

Снижением давления крови в сосудах малого круга кровообращения, уменьшает риск отека легких, улучшает газообмен и насыщение крови кислородом (исчезает цианоз, одышка, гипоксия, метаболический ацидоз).

Уменьшением отеков.

Повышением диуреза (повышают кровообращение в почках, фильтрацию первичной мочи, подавляют секрецию альдостерона, ренина, вазопрессина и реабсорбцию ионов натрия и воды и сохраняют в организме ионы калия).

Специфическим рецептором сердечных гликозидов считают K + -Na + -ATФ-азу. Механизм реализации положительного инотропного эффекта можно представить как результат увеличения содержания ионизированного кальция в кардиомиоците вследствие:

Блокады К + -Nа + -АТФазы (облегчается при взаимодействии с магнием) в результате взаимодействия с SH-группами АТФ-азы, уменьшением содержания внутриклеточного К +, увеличением концентрации Na +, что ведет к деполяризации мембран, открытие потенциалзависимых кальциевых каналов стимуляции Na + - Са 2+ обмена.

Усиление трансмембранного потока кальция и освобождение кальция из саркоплазматического ретикулума в результате комплексообразования сердечных гликозидов с Са2 + и элементами биомембран, что устраняет тропомиозинового депрессию актомиозину и активирует АТФ-азу миозина.

Освобождение катехоламинов с лабильных депо и стимуляции аденилатциклазы (цАМФ-зависимых механизмов).

Изменения физико-химических свойств и конформации сократительных белков, что облегчает их взаимодействие с кальцием, повышение АТФ-азной активности миозина с высвобождением энергии, необходимой для сокращения.

Освобождение эндогенного дигиталисоподибного фактора, который имеет подобный сердечных гликозидов влияние на Na + -K + АТФ-азу.

Продажи трофической действия сердечных гликозидов (восстановление показателей энергетического, пластического, липидного обменов и электролитного баланса), снижение потребности миокарда в кислороде и расход энергии, стабилизации мембран лизосом.

Сердечные гликозиды обладают также брадикардичний эффект. Уменьшение частоты сердечных сокращений связано с:

И. Негативным хронотропным (диастолическое) эффектом:

Стимулирующее влияние сильной ударной волны крови, выбрасываемой из сердца на барорецепторы устья аорты и каротидного синуса, из которых импульсы поступают в центр блуждающего нерва. Неполярные сердечные гликозиды могут непосредственно проникать через ГЭБ и стимулировать ядро блуждающего нерва.

Усилением освобождения ацетилхолина из нервных окончаний, торможением активности холинэстеразы.

Повышением чувствительности м холинорецепторов к ацетилхолину.

Устранение рефлекса Бейнбридж, повышением возврат венозной крови к сердцу.

II. С отрицательной дромотропное действием:

Замедлением проведения импульсов с повышением влияния блуждающего нерва и прямым продолжением рефрактерного периода.

Снижением частоты желудочковых сокращений при тахисистолической форме фибрилляции предсердий, удлинением диастолы, улучшением внутрисердечной и системной гемодинамики.

Сердечные гликозиды усиливают диурез вследствие угнетения активности Na + -K + - АТФ-азы канальцевого эпителия, уменьшение реабсорбции натрия, ускорения метаболизма и уменьшения синтеза альдостерона, улучшение гемодинамики (повышение почечного кровотока и клубочковой фильтрации, снижение гидрофильности интерстиция, увеличение резорбции межтканевой жидкости). На центральную нервную систему сердечные гликозиды действуют успокаивающе, подавляя активность Na + -K + -АТФазы нейронов. Сердечные гликозиды улучшают функцию печени, желудочно-кишечного тракта и других органов. Препараты наперстянки могут повышать свертываемость крови.

Показания к застой:

Острая (главным образом коргликон, строфантин, возможно дигоксин) и хроническая сердечная недостаточность, обусловленная нарушением сократительной активности. В последние годы сердечные гликозиды главным образом назначают при застойной хронической сердечной недостаточности второго, третьего или четвертого функционального класса.

Пароксизмальная тахикардия.

Мерцательная аритмия (трепетание предсердий).

Сердечные гликозиды рекомендованы как средство первого выбора больным с систолической дисфункцией сердца, независимо от степени выраженности последней в случае тахисисто- лично формы фибрилляции предсердий. При лечении хронической сердечной недостаточности сердечные гликозиды назначают в режиме медленной дигитализации. При острой сердечной недостаточности возможно назначение в режиме быстрой дигитализации.

Эталонным препаратом считают дигоксин . Дигоксин - препарат наперстянки шерстистой, эталонный медикамент группы сердечных гликозидов. Выраженная систолическая, диастолическая действие, диуретический эффект. Быстрее, чем дигитоксин, выводится из организма. Начинает действовать быстрее дигитоксину, но уступает строфантина и коргликона. Продолжительность эффекта меньше, чем в дигитоксину, но больше, чем в строфантина и коргликона.

Фармакокинетика. При внутреннем применении быстро и практически полностью всасывается в пищеварительном канале. Биодоступность в зависимости от лекарственной формы составляет 60-85% (одновременный прием с пищей снижает скорость абсорбции). Терапевтическая концентрация в сыворотке крови достигается через 1:00, максимальная через 1,5 часов. Начало действия препарата после приема внутрь 30 минут - 2:00, после внутривенного 5-30 минут. Терапевтическая концентрация в крови 0,5-2 нг / мл, связь с белками крови 20-25%. Период полувыведения составляет в среднем 58 часов, зависит от возраста и пола (у лиц молодого возраста 36 часов, во

клонного - 68 часов), при анурии повышается до нескольких суток. Продолжительность действия около 6 суток. Препарат незначительно метаболизируется в печени, 50-70% выводится с мочой в неизмененном виде. У некоторых больных препарат превращается в толстом кишечнике под действием кишечной микрофлоры и выводится с калом. У больных с хронической сердечной недостаточностью почечный клиренс дигоксина снижается.

Применяют дигоксин чаще других сердечных гликозидов при застойной хронической сердечной недостаточности, систолической дисфункции и аритмиях (фибрилляции предсердий, суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии, трепетании предсердий), есть сообщения о применении при отеке легких. Его дозировка при хронической сердечной недостаточности проводится в режиме медленной дигитализации. Побочные эффекты: желудочно-кишечные (диспепсия, тошнота, нарушение аппетита). Кардиологические (нарушение ритма и проводимости: брадикардия, политопная экстрасистолия, бигеминия, тригеминия, частичный или полный предсердно-желудочковый блок). Неврологические (головная боль, утомляемость, беспокойство, нарушения зрения, в том числе цветного). Реже отмечают нарушения водного баланса (уменьшение диуреза, увеличение массы тела), гинекомастии, аллергию (кожные высыпания), острые психозы, депрессии, тромбоцитопения, эозинофилия.

Назначение препаратов кальция уменьшает всасывание дигоксина, повышает риск возникновения аритмий. Проаритмические действие наблюдается при совместном назначении с лекарственными средствами, которые снижают концентрацию калия в крови (те- аридных и петлевые диуретики, глюкокортикоиды, соли лития, амфотерицин В). Вера- памил, хинидин способствуют повышению концентрации дигоксина в крови и опасности возникновения интоксикаций. Рифампицин, сульфасалазин уменьшают концентрацию дигоксина в крови.

В строфантина-К , строфантина-G , коргликона больше выражена систолическая действие, чем диастолическая сравнению с препаратами наперстянки. Эффект строфантина и коргликона наступает быстрее, чем препаратов наперстянки, но продолжительность его меньше. Коргликон (новогаленовый препарат) менее токсичен по строфантин, имеет более выраженный успокаивающее воздействие на ЦНС. Строфантин и коргликон чаще назначают для лечения острой сердечной недостаточности, при отеке легких. В настоящее время выпускают в таблетках, покрытых оболочкой, для всасывания в кишечнике. Входят в состав комплексных таблетированных препаратов, покрытых оболочкой (хомвиокорин-N и др.).

Целанид действует на сердце подобно другим препаратам наперстянки, однако по сравнению с дигоксином эффект наступает быстрее, кумуляции незначительна. По сравнению с строфантином у препарата установлена сильнее брадикардитична действие. Применяют целанид для лечения острой и хронической недостаточности кровообращения.

Настой травы горицвета содержит гликозиды, активный из которых - адонизид . По характеру действия гликозиды горицвета близки к гликозидам наперстянки, однако менее активны по действию на систолу, меньше выражен диастолическое эффект, меньше влияют на тонус блуждающего нерва. Гликозиды горицвета дают больший успокаивающий эффект на ЦНС, чем гликозиды наперстянки. Вместе с тем, препараты горицвета обладают значительным раздражающим воздействием на пищеварительный канал. Применяют препараты горы цвета главным образом как седативные при вегетоневрозах, дистониях и др. Настой травы горицвета с натрия бромидом и кодеина фосфат входит в состав микстуры Бехтерева. Выдержка из травы горицвета входит в состав препаратов кардиофит, Кардиолин.

Методы терапии синдрома передозировки сердечных гликозидов (гликозидной интоксикации) включают: промывание желудка с активированным углем (то энтеросорбентами), атропина сульфат, капли Зеленина - при брадикардии, антиаритмические, не снижают AV-проводимость (дифенин, лидокаин) - при желудочковых аритмиях, препараты калия (панангин, аспаркам, калия хлорид и др.), донаторы сульфгидрильных групп (унитиол, ацетилцистеин и др) - для химической инактивации, комплексоны (NаЕДТА), препараты витаминов группы В и Е. Дополнительно метаболитных препараты - рибоксин, неотон, цитохром С и др., антитела к дигоксина, очищенные от глобулинов - FAB- фрагменты (дигитод, дигибид и т.д.), антидигоксинова сыворотка - для химической инактивации назначают в других странах. Для снижения аритмогенного действия возможно назначение β-адреиоблокаторив, но с учетом возможного брадикардитичного эффекта. Электроимпульсная терапия назначается при неэффективности медикаментозного лечения.

Средства. Более 200 лет назад было установлено, что они избирательно влияют на сердце, усиливая его деятельность, нормализуя кровообращение, в силу чего и обеспечивается противоотечный эффект.

Сердечные гликозиды являются основной группой лекарственных препаратов, применяемых для лечения острой и хронической недостаточности сердца, при которой ослабление сократительной способности миокарда приводит к декомпенсации сердечной деятельности. Сердце начинает расходовать больше энергии и кислорода для совершения необходимой работы (снижается КПД), нарушается ионное равновесие, белковый и липидный обмен, ресурсы сердца исчерпываются. Падает ударный объем с последующим нарушением кровообращения, вследствие чего повышается венозное давление, развивается венозный застой, нарастает гипоксия, что способствует учащению сердечных сокращений (тахикардия), замедляется капиллярный кровоток, возникают отеки, уменьшается диурез, появляется цианоз и одышка.

Фармакодинамические эффекты сердечных гликозидов обусловлены их влиянием на сердечно-сосудистую, нервную системы, почки и другие органы.

Механизм кардиотонического действия связывают с влиянием сердечных гликозидов на обменные процессы в миокарде. Они взаимодействуют с сульфгидрильными группами транспортной Na + , К + -АТФазы мембраны кардиомиоцитов, снижая активность фермента . Изменяется ионный баланс в миокарде: снижается внутриклеточное содержание ионов калия и повышается концентрация ионов натрия в миофибриллах. Это способствует увеличению содержания в миокарде свободных ионов кальция за счет освобождения их из саркоплазматического ретикулума и повышению обмена ионов натрия с внеклеточными ионами кальция. Увеличение содержания свободных ионов кальция в миофибриллах способствует образованию сократительного белка (актомиозина), необходимого для сердечного сокращения. Сердечные гликозиды нормализуют метаболические процессы и энергетический обмен в сердечной мышце, повышают сопряженность окислительного фосфорилирования. Как результат - значимо усиливается систола.

Усиление систолы приводит к увеличению ударного объема, из полости сердца в аорту выбрасывается больше крови, повышается артериальное давление, раздражаются прессо- и барорецепторы, рефлекторно возбуждается центр блуждающего нерва и замедляется ритм сердечной деятельности. Важным свойством сердечных гликозидов является их способность к удлинению диастолы - она становится более продолжительной, что создает условия для отдыха и питания миокарда, восстановления энергозатрат.

Сердечные гликозиды способны тормозить проведение импульсов по проводящей системе сердца, вследствие чего удлиняется интервал между сокращениями предсердий и желудочков. Устраняя рефлекторную тахикардию, возникающую вследствие недостаточного кровообращения (рефлекс Вейнбриджа), сердечные гликозиды также способствуют удлинению диастолы. В больших дозах гликозиды повышают автоматизм сердца, могут вызвать образование гетеротопных очагов возбуждения и аритмии. Сердечные гликозиды нормализуют гемодинамические показатели, характеризующие сердечную недостаточность, при этом устраняются застойные явления: исчезает тахикардия, одышка, уменьшается цианоз, снимаются отеки. увеличивается диурез.

Некоторые сердечные гликозиды оказывают седативный эффект на ЦНС (гликозиды горицвета, ландыша). Мочегонное действие сердечных гликозидов в основном обусловлено улучшением работы сердца, однако имеет значение и их прямое стимулирующее влияние на функцию почек.

Основными показаниями к назначению сердечных гликозидов являются острая и хроническая сердечная недостаточность , мерцание и трепетание предсердий , пароксизмальная тахикардия . Абсолютным противопоказанием является интоксикация гликозидами.

При длительном назначении гликозидов возможна передозировка (учитывая медленное выведение и способность к кумуляции). сопровождаемая следующими симптомами. Со стороны желудочно- кишечного тракта - боль в эпигастрии, тошнота , рвота : кардиальные симптомы - брадикардия, тахиаритмия, нарушение атриовентрикулярной проводимости; боль в сердце; в тяжелых случаях - нарушение функции зрительного анализатора (нарушение цветового зрения - ксантопсия, макропсия, микропсия). Снижается диурез, нарушаются функции нервной системы (возбуждение, галлюцинации и др.). Лечение интоксикации начинают с отмены гликозида. Назначают препараты калия (калия хлорид , панангин , калия оротат), так как гликозиды снижают содержание ионов калия в сердечной мышце. В качестве антагонистов сердечных гликозидов по влиянию на транспортную АТФазу в комплексной терапии используют унитиол и дифенин . Поскольку сердечные гликозиды увеличивают количество ионов кальция в миокарде, можно назначать препараты, связывающие эти ионы: динатриевую соль этилен-диаминтетрауксусной кислоты или цитраты. Для устранения возникающих аритмий применяются лидокаин , дифенин , пропранолол и другие противоаритмические средства.

В медицинской практике используются различные препараты из растений, содержащих сердечные гликозиды : галеновые, неогаленовые, но наиболее широко - химически чистые гликозиды, для которых отпадает необходимость биологической стандартизации. Сердечные гликозиды , получаемые из разных растений, отличаются друг от друга по фармакодинамике и фармакокинетике (всасыванию, способности связываться с белками плазмы крови и миокарда, скорости обезвреживания и выведения из организма).

Одним из основных гликозидов наперстянки (пурпуровой) является дигитоксин . Действие его начинается через 2-3 ч, максимальный эффект достигается через 8-12 ч и сохраняется до 2-3 нед. При повторном применении дигитоксин способен к накоплению (кумуляции). Из наперстянки шерстистой выделен гликозид дигоксин , который действует быстрее и менее длительно - (до 2-4 сут), в меньшей степени накапливается в организме по сравнению с дигитоксином . Еще быстрее и короче действие целанида (изоланид ,также получаемого из наперстянки шерстистой. Поскольку препараты наперстянки действуют относительно медленно. но длительно, их целесообразно применять для лечения хронической сердечной недостаточности, а также при сердечных аритмиях . Целанид , учитывая его фармакокинетику, можно назначать при острой сердечной недостаточности внутривенно.

Препараты горицвета весеннего (адонизид ) растворяются в липидах и в воде, всасываются из желудочно-кишечного тракта не полностью, обладают меньшей активностью, действуют быстрее (через 2-4 ч) и короче - (1-2 сут), так как в меньшей степени связываются с белками крови. Учитывая выраженный успокаивающий эффект, препараты горицвета назначают при неврозах , повышенной возбудимости (микстура Бехтерева ).

Препараты строфанта очень хорошо растворимы в воде, плохо всасываются из желудочно-кишечного тракта, поэтому прием их внутрь дает слабый, ненадежный эффект. Они непрочно связываются с белками плазмы крови, концентрация свободных гликозидов в крови весьма высока. При парентеральном введении они действуют быстро и мощно, не задерживаются в организме. Гликозид строфанта строфантин вводят обычно внутривенно (возможно подкожное и внутримышечное введение). Действие наблюдается через 5-10 мин, длительность эффекта до 2 сут. Применяется строфантин при острой сердечной недостаточности, возникающей при декомпенсированных пороках сердца, инфаркте миокарда, инфекциях, интоксикациях и т.д.

Препараты ландыша по фармакодинамике и фармакокинетике близки к препаратам строфанта. Коргликон содержит сумму гликозидов ландыша, применяется внутривенно при острой сердечной недостаточности (как строфантин). Галеновый препарат - настойка ландыша при приеме внутрь оказывает слабое стимулирующее действие на сердце и успокаивающее на ЦНС, может увеличить активность и токсичность