В чем причины перепадов настроения у мужчин, женщин или детей? Транквилизаторы и нормотимики: успокоительные с побочными эффектами Восемь эффектов транквилизаторов.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Витебский государственный медицинский университет

Кафедра общей и клинической фармакологии с курсом ФПК и ПК

на тему «Антидепрессанты и нормотимики»

Преподаватель Веригина А.С.

Исполнитель Середа К.В

Введение

4. Классификация нормотимиков

5. Показания к применения нормотимиков

Заключение

Литература

Введение

Антидепрессанты -- психотропные лекарственные средства, применяемые прежде всего для лечения депрессии. У депрессивного больного они улучшают настроение, уменьшают или снимают тоску, вялость, апатию, тревогу и эмоциональное напряжение, повышают психическую активность, нормализуют фазовую структуру и продолжительность сна, аппетит.

Это так называемое тимолептическое действие (thymoleptica; др.-греч. ихмьт «душа, настроение» + лзрфйкьт «вбирающий, втягивающий») -- термин в 1958 году предложили П. Кильхольц (Paul Kielholz) и Р. Баттегаи (нем.)русск..

Многие антидепрессанты не вызывают улучшения настроения у человека, не страдающего депрессией.

Нормотимики - это группа препаратов, различающихся по механизму действия, общим для которых является их клинико-фармакологическая эффективность, заключающаяся в стабилизации настроения. Благодаря этому "выравниваются" колебания настроения у больных с маниакальными состояниями и депрессией. Они применяются как для лечения аффективных расстройств, так и для профилактики рецидивов и обострений ("поддерживающая", амбулаторная терапия) у больных шизофренией, маниакально-депрессивным психозом, личностными расстройствами и др.

Нормотимики также обладают способностью смягчать «острые углы характера», раздражительность, неуживчивость, вспыльчивость, импульсивность, дисфорию у больных с различными психическими расстройствами.

В качестве нормотимиков используются препараты лития, производные карбазепина (карбамазепин и окскарбазепин), вальпроаты, ламотриджин. Общим для этих препаратов является необходимость строгого медицинского контроля за состоянием пациента.В идеале необходимо регулярно контролировать концентрацию этих препаратов в крови. Резкое прекращение приема нормотимиков может привести к быстрому возобновлению аффективных колебаний. Учитывая это, отмену профилактической терапии проводят постепенно, в течение нескольких недель.

1. Схема действия антидепрессантов

Основное действие антидепрессантов заключается в том, что они блокируют распад моноаминов (серотонина, норадреналина, дофамина, фенилэтиламина и др.) под действием моноаминоксидаз (МАО) или блокируют обратный нейрональный захват моноаминов. В соответствии с современными представлениями , одним из ведущих механизмов развития депрессии является недостаток моноаминов в синаптической щели -- в особенности серотонина и дофамина. При помощи антидепрессантов повышается концентрация этих медиаторов в синаптической щели, из-за этого их эффекты усиливаются.

Необходимо отметить наличие так называемого «антидепрессивного порога», который индивидуален для каждого больного. Ниже этого порога антидепрессивное действие отсутствует и проявляются лишь неспецифические эффекты, в частности побочные эффекты, седативные и стимулирующие свойства. Современные данные указывают на то, что для проявления антидепрессивного действия у препаратов, снижающих обратный захват моноамина, нужно снизить захват в 5--10 раз. Для проявления антидепрессивного эффекта препаратов, снижающих активность МАО, нужно снизить её примерно в 2 раза.

Однако современные исследования показывают, что существуют и другие механизмы действия антидепрессантов. Например, предполагают, что антидепрессанты снижают стрессовую гиперреактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Некоторые из них могут являться антагонистами NMDA-рецепторов, уменьшая нежелательное при депрессии токсическое влияние глютамата. Есть данные о взаимодействии таких антидепрессантов, как пароксетин, венлафаксин и миртазапин, с опиоидными рецепторами, о чём говорит наличие у них антиноцицептивного эффекта и существенное его сдерживание при использовании в экспериментах налоксона -- антагониста опиоидных рецепторов. Современные исследования свидетельствуют о том, что некоторые антидепрессанты снижают концентрацию вещества Р в центральной нервной системе. Но на сегодняшний день важнейшим механизмом развития депрессии, на который влияют все антидепрессанты, считают недостаточную активность моноаминов.

2. Механизм действия нормотимитиков

Нормотимический эффект этой группы препаратов связывают с активацией ГАМК-ергической передачи. Высокие дозы карбамазепина и вальпроевой кислоты подобно солям лития снижают метаболизм ГАМК путём ингибирования ГАМК трансаминазы в гиппокампе, базальных ганглиях и коре головного мозга. Дофаминергическое действие связано отчасти с тем, что ГАМК -- пресинаптический модулятор дофаминергических нейронов. Нормотимики повышают активность холинергической системы. Некоторые препараты влияют на транспорт Na + через мембраны центральных нейронов. Центральное действие нормотимиков связано также с подавлением активации аденилатциклазы, влиянием на бензодиазепиновые и опиатные рецепторы. Подобным многообразием механизмов действия можно объяснить широкий спектр показаний к применению солей лития и противосудорожных препаратов с нормотимической активностью.

Нормотимические препараты вызывают отчётливый антиманиакальный эффект, антидепрессивное действие при лечебном и в меньшей степени при профилактическом применении выражено значительно слабее. По некоторым данным все они оказывают регулирующее влияние на биологические ритмы в целом, в том числе на циркадианный, что, в частности, проявляется нормализацией цикла сон-бодрствование при его нарушении.

антидепрессант нормотимик советский российский

3. Классификация антидепрессантов

Наиболее удобна для практического применения следующая классификация антидепрессантов:

1. Средства, блокирующие нейрональный захват моноаминов

o Неизбирательного действия, блокирующие нейрональный захват серотонина и норадреналина (имизин, амитриптилин)

o Избирательного действия

§ Блокирующие нейрональный захват серотонина (флуоксетин)

§ Блокирующие нейрональный захват норадреналина (мапротилин)

2. Ингибиторы моноаминооксидазы (МАО)

o Неизбирательного действия, ингибируют МАО-A и МАО-B (ниаламид, трансамин)

o Избирательного действия, ингибируют МАО-A (моклобемид).

3. Агонисты рецепторов моноаминов

o Норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты

o Специфические серотонинергические антидепрессанты

Существуют и другие классификации антидепрессантов. Например, в зависимости от клинического эффекта выделяют:

1. Антидепрессанты-седатики: тримипрамин, доксепин, амоксапин, амитриптилин, азафен, миансерин, миртазапин, тразодон, флувоксамин.

2. Антидепрессанты сбалансированного действия: мапротилин, тианептин, сертралин, пароксетин, пиразидол, кломипрамин, венлафаксин.

3. Антидепрессанты-стимуляторы: имипрамин, дезипрамин, нортриптилин, флуоксетин, моклобемид и другие ИМАО (за исключением пиразидола), адеметионин, ребоксетин.

Циталопрам некоторые авторы относят к антидепрессантам сбалансированного действия, отмечая наличие у него противотревожного эффекта, другие -- к антидепрессантам-стимуляторам. Единого мнения не существует и по поводу милнаципрана: хотя его порой относят к сбалансированным антидепрессантам, другие авторы отмечают преобладание в его действии психостимулирующего эффекта.

В отличие от собственно антидепрессивного (тимолептического) эффекта, седативный или психостимулирующий может развиваться в первые же дни терапии. Назначение антидепрессантов-седатиков целесообразно в случае преобладания в структуре депрессивного синдрома тревоги и ажитации, стимулирующего -- при заторможенности и апатии; препараты сбалансированного действия могут применяться в обоих случаях.Антидепрессанты, обладающие седативным действием, могут способствовать развитию психомоторной заторможенности (вялость, сонливость), снижению концентрации внимания. Антидепрессанты-стимуляторы могут приводить к обострению тревоги, в некоторых случаях -- к возникновению психопродуктивной симптоматики. Кроме того, стимулирующий эффект провоцирует усиление у пациентов суицидальных тенденций.

Некоторые препараты оказывают, помимо антидепрессивного, выраженный антиноцицептивный (противоболевой) эффект; выделяют и антидепрессанты с выраженным анксиолитическим (противотревожным) действием.

4. Классификация нормотимиков

В настоящее время к нормотимическим препаратам относят:

· соли лития (карбонат лития, пролонгированные препараты лития);

· противоэпилептические препараты;

· производные карбамазепина;

· производные вальпроевой кислоты;

· противоэпилептические препараты III поколения (ламотриджин);

· блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, дилтиазем).

Как известно, лекарства первого поколения при длительном использовании могли стать причиной депрессии и вызывать значительные и тяжелые побочные действия. И очень тяжело остановить прием таких лекарств самостоятельно. Нормотимики нового поколения не вызывают привыкания и при необходимости их можно отменять на протяжении нескольких дней, а не недель, как это характерно для устаревших препаратов. Новые средства не приводят к развитию депрессивных состояний, а наоборот обладают антидепрессивным свойством. Лекарства, которые назначаются с профилактической целью, улучшают когнитивные состояния, способствуют восстановлению личности и препятствуют возникновению новых рецидивов.

5. Показания к применению антидепрессантов

Антидепрессанты -- это группа препаратов, применяемая для лечения депрессии. Однако антидепрессанты в клинической практике применяют и с целью коррекции других нарушений. Среди них панические состояния, обсессивно-компульсивные нарушения (применяются СИОЗС), энурез (применяются ТЦА в качестве дополнительной терапии), хронические болевые синдромы (применяются СИОЗС и ТЦА). Известны случаи эффективного использования антидепрессантов в качестве компонента вспомогательной терапии при лечении булимии, табакокурения, ранней эякуляции. Также антидепрессанты с успехом применяют при коррекции структуры сна.

6. Показания к применения нормотимиков

Профилактическую медикаментозную терапию следует начинать во время или сразу после окончания очередного шизоаффективного приступа или аффективной фазы на фоне поддерживающего лечения нейролептиками, антидепрессантами или транквилизаторами, которые постепенно отменяют по мере становления ремиссии. Показание к назначению нормотимических препаратов - наличие в течение последних двух лет как минимум двух обострений аффективной или аффективно-бредовой структуры в рамках следующих диагностических категорий МКБ-10:

· шизоаффективное расстройство (F25);

· биполярное аффективное расстройство (FЗО);

· рекуррентное депрессивное расстройство (FЗЗ);

· о хронические расстройства настроения;

· циклотимия (F4.0);

· дистимия (F34.1).

Алгоритмы выбора нормотимической терапии с учётом клинико-анамнестических факторов прогноза эффективности следующие.

1.Показано назначение карбамазепина:

· раннее начало заболевания;

· частые обострения (больше 4 раз в год);

· наличие «органически неполноценной почвы»: дистимия, дисфория;

· шизоаффективные расстройства;

· преобладание депрессий в любой форме;

· монополярные депрессии;

· гневливые мании;

· отсутствие витальных переживаний.

2.Показано назначение солей лития:

· наследственная отягощённость расстройствами аффективного спектра;

· малая выраженность негативной симптоматики;

· синтонная в преморбиде личность;

· отсутствие «органически неполноценной почвы»;

· классическое биполярное расстройство;

· гармоничная картина приступа;

· отсутствие инверсий фаз;

· суточная ритмика;

· наличие хороших ремиссий.

3. Показано назначение вальпроатов:

· биполярное расстройство;

· преобладание маниакальных эпизодов;

· хронические аффективные расстройства настроения;

· наличие «органически неполноценной почвы»;

· дисфорические проявления в эпизодах;

· инвертированный суточный ритм;

· резистентность к солям лития;

· резистентность к карбамазепинам.

Согласно стандартам, разработанным консенсусом экспертов (The Expert Consensus Guideline Series: Medication Treatment of Bipolar Disorder, 2000), лечение биполярного расстройства предусматривает:

· необходимость использования нормотимиков на всех этапах лечения;

· в качестве препаратов 1-й линии применение монотерапии литием или вальпроатами, при неэффективности монотерапии - использование комбинаций этих средств;

· в качестве препарата 2-й линии применение карбамазепина;

· при неэффективности нормотимиков 1-й и 2-й линий - использование других антиконвульсантов;

· при наличии в клинической картине слабовыраженных депрессивных состояний в качестве препаратов 1-й линии - назначение монотерапии ламотриджином или вальпроатами;

· при более выраженных депрессивных состояниях - применение сочетания «стандартного» антидепрессанта с литием или вальпроатами.

Антидепрессанты используют в течение 2-6 мес после наступления ремисси.

7. Противопоказания к антидепрессантам

Индивидуальная непереносимость, психомоторное возбуждение, судорожные припадки, острые случаи спутанности сознания, заболевания печени и почек в стадии декомпенсации, стойкая артериальная гипотензия, нарушения кровообращения, беременность, тиреотоксикоз.

Противопоказания к приёму ТЦА и гетероциклических антидепрессантов: острый и восстановительный период перенесенного инфаркта миокарда, декомпенсированные пороки сердца, нарушения проводимости сердечной мышцы, гипертоническая болезнь 3 степени, заболевания крови, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, закрытоугольная глаукома, гипертрофия предстательной железы, атония мочевого пузыря, пилоростеноз, паралитическая непроходимость кишечника, грудное вскармливание, детский возраст до 12 лет, маниакальная фаза.

Противопоказания к приёму избирательных ИМАО: грудное вскармливание, детский возраст, совместное применение с селегилином, феохромоцитома.

Противопоказания к приёму СИОЗС: психотическая депрессия, грудное вскармливание, отравление психотропными средствами, алкоголем.

8. Противопоказания к нормотимикам

Препараты солей лития противопоказаны при заболеваниях почек, сопровождающихся нарушением их функции и снижением клубочковой фильтрации. Лечение солями лития противопоказано при тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях в стадии декомпенсации, при сердечных аритмиях и нарушении сердечной проводимости, при заболеваниях щитовидной железы. У лиц пожилого возраста, страдающих катарактой, литий может способствовать ускорению ее развития. С осторожностью следует назначать препараты лития больным с дегидратацией, связанной с повышенной потерей жидкости (повышенное потоотделение, прием диуретиков), при гипонатриемии любой этилогии, в том числе и у больных, находящихся на бессолевой диете. Беременность и кормление грудью являются противопоказанием для лечения препаратами лития.

Карбамазепин противопоказан при нарушении сердечной проводимости, поражении печени, почек, заболеваниях крови и костного мозга, водно-электролитных нарушениях, при глаукоме. С осторожностью следует назначать препарат при простатите, больным, склонным к аллергическим реакциям. Из-за сходства химического строения трициклических антидепрессантов (имипрамина) и карбамазепина при непереносимости трициклических антидепрессантов, токсико-аллергические реакции могут возникать и при лечении карбамазепином. Не рекомендуется назначать карбамазепин в период беременности и кормления грудью. Во время лечения карбамазепином необходимо систематически не реже 1 раза в мес следить за формулой крови.

Вальпроат натрия (депакин) противопоказан при повышенной чувствительности к препарату, тяжелых заболеваниях печени и почек, протекающих с нарушением их функций, заболеваниях поджелудочной железы, геморрагическом диатезе, при беременности и кормлении грудью. С осторожностью следует применять препарат у больных с сердечно-сосудистой патологией.

Блокаторы кальциевых каналов - верапамил (изоптин), нифедипин (коринфар) противопоказаны при тяжелых формах сердечной недостаточности, выраженной тахикардии, слабости синусового узла и атриовентрикулярной блокаде, при артериальной гипотензии, при беременности и кормлении грудью и при повышенной чувствительности к препаратам.

В процессе длительной терапии нормотимиками необходим динамический контроль за соматическим состоянием больных. Следует не реже I раза в 2-3 мес, а в начале лечения и ежемесячно, проводить общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, электрокардиографическое исследование.

9. Советские и российские антидепрессанты

Советская фармацевтика старалась не отставать от достижений зарубежных психофармакологов. После открытия ипрониазида и имипрамина в конце 1950-х годов во Всесоюзном научно-исследовательском химико-фармацевтическом институте им. Серго Орджоникидзе (ВНИХФИ) начались работы по воспроизведению данных препаратов. Ипрониазид был воспроизведён в СССР под торговым названием «Ипразид» (в форме таблеток), а имипрамин под торговым названием «Имизин» (в формах раствора для инъекций и таблеток). Промышленный выпуск имизина был начат в 1964 году.

Незадолго до этого, в 1963 году, Фармакологический комитет СССР рекомендовал к применению в медицинской практике в качестве антидепрессанта препарат «Гемофирин», представляющий собой 0,2 % раствор гематопорфирина, получаемый из эритроцитов крови человека. Являясь биологическим катализатором, гемофирин оказался эффективным при астенических, астено-ипохондрических и астено-депрессивных состояниях различного генеза. Вместе с тем сравнительно небольшой срок годности готового препарата (1 год), а также достаточно быстрое появление синтетических антидепрессантов не позволили ему сыграть заметную роль в лечении депрессий. В 1980-х годах применение гемофирина прекратилось в связи с выявлением случаев заражения препаратов крови вирусом иммунодефицита человека.

Проводимые во ВНИХФИ систематические исследования психотропных веществ и работы по синтезу алкалоидов позволили советским учёным создать оригинальное лекарственное средство индопа, возбуждающее центральную нервную систему и применяемое при лечении депрессивных состояний, которое по своему классу относится к неизбирательным ингибиторам МАО. Индопан был разрешён к применению в медицинской практике и промышленному производству в СССР в 1964 году. Из-за серьёзных побочных психоделических и галлюциногенных эффектов индопан не получил широкого применения и в настоящее время не производится. С 1970 года в качестве антидепрессанта в СССР использовался нейролептик карбидин.

Заключение

Ранее для отнесения препарата к нормотимикам считалось обязательным наличие у препарата, наряду с профилактической нормотимической активностью, также выраженной «острой» антиманиакальной активности, способности купировать острые маниакальные фазы. Однако в настоящее время это требование считается нерелевантным для отнесения препарата к нормотимикам, поскольку появился как минимум один нормотимик, обладающий выраженной профилактической нормотимической активностью (особенно в отношении депрессивных фаз), но не обладающий или почти не обладающий антиманиакальной активностью -- ламотриджин (ламиктал).

Многие (но не все) нормотимики обладают также «острой» антидепрессивной активностью, то есть способностью купировать или смягчать острые депрессивные фазы. Наиболее выражена антидепрессивная активность у ламотриджина (ламиктала), препаратов лития, менее выражена у карбамазепина (финлепсин, тегретол), у атипичных антипсихотиков. Вальпроаты (депакин, конвулекс), судя по данным рандомизированных клинических испытаний, не обладают клинически значимой «острой» антидепрессивной активностью.

Некоторые нормотимические препараты обладают дополнительными ценными психотропными свойствами. Так, вальпроаты обладают, кроме нормотимической, также выраженной противотревожной и антипанической активностью, что позволяет применять их при паническом расстройстве, тревожных расстройствах, а также при наличии тревоги в структуре другого психического заболевания (депрессии, шизофрении и др.).

В целом антидепрессанты являются безопасными препаратами при назначении в терапевтических дозах, особенно в условиях стационара. Однако при амбулаторном лечении следует учитывать риск передозировки, в том числе и намеренной, в суицидальных целях (поскольку именно при депрессиях особенно велик риск самоубийства). В таблице приводятся данные об относительной безопасности для некоторых широко назначаемых антидепрессантов [ .

Литература

1. Бочанова Е.В. и др. Психосоматические заболевания: полный справочник / под ред. Ю.Ю. Елисеева. - М. : Эксмо, 2003. - 605

2. http://www.drpsy.ru/farmakoterapiya/normotimiki.html

3. http://www.smed.ru/guides/43384/

4. Машковский М. Д. Лекарственные средства. -- 15-е изд. -- М.: Новая Волна, 2005. -- С. 40--44, 109--111, 62, passim. -- 1200 с. -- ISBN 5-7864-0203-7

5. Фредерик К. Гудвин и Кай Редфилд Джеймисон. Manic-Depressive Illness.

6. Антидепрессанты // Лекарственные средства / М. Д. Машковский. -- Справочник Машковского on-line

7. Кукес В. Г. Клиническая фармакология. -- 3-е. -- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. -- 3500 экз. -- ISBN 5-9704-0287-7.

8. Смулевич А. Б. Антидепрессанты в общемедицинской практике // НЦПЗ РАМН Consilium Medicum. -- М.: Медиа Медика, 2002. -- Т. 4, № 5. Архивировано 21 января 2013 года.

9. Харкевич Д. А. Фармакология. -- 9-е. -- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. -- ISBN 5-9704-0264-8

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Моноаминергическая система и поведение. История открытия антидепрессантов. Трициклические антидепрессанты и другие препараты гетероциклической структуры. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Основные методы получения антидепрессантов.

курсовая работа , добавлен 02.03.2014


Классификация психотропных препаратов стимулирующего действия. Основные клинические эффекты психостимуляторов, показания для их применения. Характеристика, классификация и применение антидепрессантов, аналептиков, общетонизирующих и ноотропных препаратов.

презентация , добавлен 02.04.2015


Общая характеристика седативных препаратов, их классификация и механизм действия. Основные показания к применению, побочное действие и противопоказания. Производные бензодиазепина, препараты с антиневротическим действием, группа комбинированных средств.

презентация , добавлен 28.04.2012


Средства, стимулирующие функции спинного мозга. Основные представители ноотропов. Психофармакологическая "мишень" антидепрессантов нового поколения. Норадренергические специфические серотонинергические антидепрессанты. Средства для снижения массы тела.

презентация , добавлен 21.10.2013


Применение антидепрессантов при широком круге аффективных расстройств, наблюдающихся в общемедицинской сети - при нозогенных, невротических, реактивных, эндогенных депрессиях и дистимиях. Выбор препаратов в зависимости от типов и структуры депрессий.

презентация , добавлен 14.02.2017


Характеристика анксиолитиков, их классификация по химическому строению. Особенности механизма действия транквилизаторов, основные показания к их применению, побочные явления и противопоказания. Сравнительная характеристика медицинских препаратов.

презентация , добавлен 28.04.2012


Антиагреганты как лекарственные средства, уменьшающие тромбообразование, их классификация, механизм действия. Показания и противопоказания. Побочное действие препаратов данного ряда. Характеристика аспирина, клопидогрела, эптифибатида, курантила.

презентация , добавлен 01.02.2017


Создание первых современных психотропных препаратов. Краткая характеристика транквилизаторов, нейролептиков и антидепрессантов, наступление терапевтического эффекта, осложнения и их терапия. Побочные действия препаратов и методы сестринского ухода.

реферат , добавлен 18.10.2010


Принцип действия муколитиков - противокашлевых препаратов, предназначенных для лечения органов дыхания. Классификация лекарственных средств, используемых при кашле у детей. Показания к применению амбробене, лазолвана, бромгексина, ацетилцистеина.

презентация , добавлен 29.11.2013


Фармакологическое действие, спектр активности, показания и противопоказания к применению, побочные действия, способ применения и дозы пенициллиновых антибиотиков. Применение антибиотиков других групп, препаратов висмута, йода при лечении сифилиса.

В настоящее время к нормотимическим препаратам относят:

• соли лития (карбонат лития, пролонгированные препараты лития);
• противоэпилептические препараты;
• производные карбамазепина;
• производные вальпроевой кислоты;
• противоэпилептические препараты III поколения (ламотриджин);
• блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, дилтиазем).

Соли лития

В качестве средства превентивной терапии соли лития стали применять с 1963 г., и к концу 60-х гг. выяснилось, что их продолжительное применение оказывает явное профилактическое влияние у больных с рекуррентными аффективными расстройствами. Оказалось, что литий предотвращает патологические фазовые расстройства настроения и психической деятельности, т.е. стабилизирует фоновые эмоциональные состояния человека. Именно поэтому соли лития способствовали выделению самостоятельного класса психотропных препаратов под названием нормотимики, или тимостабилизаторы (тимоизолептики - в соответствии с номенклатурой Delay J., Deniker P., 1961).

Согласно современным данным основное показание для лечебного применения солей лития - гипоманиакальные и маниакальные состояния средней тяжести, причём эффективность терапии тем выше, чем проще синдром, т.е. чем больше его психопатологические особенности приближаются к типичной (классической) мании. Целесообразность применения лития в лечении депрессии остаётся спорной. Соли лития нельзя считать эффективным антидепрессивным средством. Литий оказывает положительное терапевтическое действие лишь при неглубоких депрессивных состояниях, смешанных с аффектом, т.е. сохраняющих вкрапления прежних маниакальных фаз. Литий не показан для лечения тяжёлых эндогенных депрессий, нецелесообразно также его назначение при реактивных и невротических депрессиях. При этом существуют рекомендации по включению лития в лечебную схему при терапии резистентных депрессивных состояний. Профилактическую терапию проводят длительное время (иногда годами). Резкое прекращение приёма нормотимиков может привести к быстрому возникновению аффективных расстройств. Отмена профилактической терапии должна происходить постепенно, в течение нескольких недель. Больного следует предупредить о вероятном ухудшении состояния.

Несмотря на то что доказанное профилактическое действие солей лития и внедрение этих препаратов в клиническую практику - одно из наиболее значительных достижений клинической психофармакологии, использование лития в настоящее время ограничено следующими факторами.

Высокая частота побочных эффектов:

• литиевый тремор;
• диспепсические расстройства (тошнота, рвота, диарея);
• увеличение массы тела (главным образом, за счёт обильного питья);
• нарушение функций почек (полиурия с вторичной полидипсией, гломерулопатия, интерстециальный нефрит, почечная недостаточность);
• кардиотоксический эффект (гипокалиемия);
• нарушение водно-солевого обмена;
• судорожные припадки (что делает невозможным его применение у больных эпилепсией);
• реже - действие на функцию щитовидной железы (зоб. экзофтальм, гипертиреоз).

Сложность контроля: содержание лития в крови больного необходимо определять еженедельно в течение 1-го мес, затем 1 раз в 2 нед в течение 2-го мес. после 6 мес - каждые 2 мес, и только если состояние больного на литии стабильно в течение года, можно контролировать его уровень 3-4 раза в год.

Необходимость соблюдения больным водно-солевой диеты. Изменение количества воды в организме и содержания различных солей влияет на количестве выводимого из организма лития, в результате чего его концентрация в кровт либо понижается, либо повышается. Чрезмерное употребление солей натрия вызывает снижение уровня лития, и, наоборот, их недостаток может привести к токсическому уровню лития. Снижение количества жидкости в организме (например, при чрезмерной потливости) приводит к дегидратации и интоксикации литием. Литий с осторожностью должен использоваться при нарушениях водно-электролитного обмена (дегидратация, сочетанное применение с диуретиками, бессолевая диета, рвота, диарея).

Затрудняет применение лития его небольшой терапевтический интервал Нередко клинический эффект возникает на тех дозах лития, которые дают выраженные побочные эффекты, что приводит к литиевой интоксикации. У солей лития интервал между терапевтическими и токсическими концентрациями самый маленький из всех препаратов, используемых в психиатрии. Лечебное действие солей лития обусловлено постоянным присутствием определённого количества лития в организме. При слишком низких концентрациях эффект препаратов не проявляется, при чрезмерно высоких - возможно развитие литиевой интоксикации. Оптимальный интервал для проявления профилактического действия солей лития - концентрация лития в плазме крови 0,6-1 ммоль/л.

Профилактическую терапию карбонатом лития начинают с минимальных суточных доз. Через неделю определяют концентрацию лития в крови, и если она не достигает 0,6 ммоль/л, суточную дозу лития повышают и через неделю вновь проверяют концентрацию. Обычно при использовании средних доз карбоната лития его концентрацию в крови поддерживают в рамках 0,4-0,6 ммоль/л. Отмечена определённая зависимость между результатами терапии и дозой лития, необходимой для достижения устойчивой терапевтической концентрации: прогноз лучше в тех случаях, где для достижения необходимой концентрации достаточно малых доз препарата (до 1000 мг) и, наоборот, там, где терапевтическая концентрация достигается при дозе выше 1500 мг - прогноз хуже.

При ряде психопатологических расстройств доказана низкая эффективность терапии солями лития. К их числу относят:

• быструю смену циклов маниакальных и депрессивных эпизодов (более 3-4 в год); как правило, не поддаётся лечению с помощью лития, так как профилактическое действие препарата возникает обычно спустя 5-6 мес от начала лечения;
• смешанные аффективные состояния (гневливая, тревожная мания, ажитированная депрессия);
• органические поражения головного мозга (паркинсонизм, церебральный атеросклероз, последствия ЧМТ);
• эпилепсию;
• дебют в виде депрессивной фазы заболеваний, в клинической картине которых есть выраженные биполярные аффективные колебания.

Другие препараты, применяемые для лечения аффективных расстройств

Карбамазепин применяют для лечения аффективных расстройств с 80-х гг. XX в. ввиду обнаруженных у него антиманиакального и тимостабилизирующего свойств. Теоретическим обоснованием нормотимического действия карбамазепина стала выдвинутая R. Post и J. Ballenger (1982) гипотеза амигдалярного «киндлинга», согласно которой существование при аффективных расстройствах длительных, периодических подпороговых раздражений приводит к истощению потенциала ГАМК-ергической системы. Нормотимический механизм действия карбамазепина объясняли как блокадой неспецифических раздражений мозговых структур, так и блокадой ингибирующих функций, осуществляемых ГАМК-ергической системой (ингибирование трансаминаз в гиппокампе, базальных ганглиях и коре головного мозга). В соответствии с этой теорией способность карбамазепинов подавлять «киндлинг-процессы», особенно выраженные в лимбической системе, объясняет его эффективность при лечении аффективных расстройств.

Первые исследования терапевтического эффекта карбамазепина при аффективных и шизоаффективных расстройствах показали его высокую эффективность при купировании маниакальных состояний, сравнимую и даже превосходящую традиционные антиманиакальные препараты.

Проявление профилактических свойств карбамазепина происходит достаточно быстро. Стабильный эффект с последующим становлением ремиссии у карбамазепина отмечается уже в первые 2-3 мес лечения. При этом скорость развития клинического действия карбамазепина значительно выше, чем у лития, судить о профилактическом эффекте которого возможно не ранее 6 мес лечения. Маниакальное состояние в процессе терапии карбамазепином регрессирует, прежде всего за счёт аффективного и идеомоторного компонентов. Сохраняющиеся маниакальные состояния, как правило, утрачивают остроту симптоматики. В первую очередь падает выраженность психопатоподобных проявлений, особенно конфликтности и гневливости. Результаты терапии депрессивных расстройств показали, что в наибольшей степени редукции подвержены аффект тревоги, а также «классические» депрессии, в структуре которых представлены все компоненты депрессивной триады. Витальные переживания тоски, тревоги утрачивают доминирующее положение в жалобах больных и не носят прежнего мучительного характера. Субдепрессии в процессе терапии этим препаратом видоизменяются и принимают характер астенических состояний, в которых на первый план выступают астеноипохондрические расстройства.

Сравнительные исследования клинического действия препаратов из группы нормотимиков показали, что по выраженности превентивного действия в отношении депрессивных фаз карбамазепин превосходит соли лития, однако несколько уступает им по влиянию на маниакальные приступы. Особого внимания заслуживает обнаруженная эффективность карбамазепина у больных с континуальным течением психоза с быстрой сменой фаз. Установлена также высокая эффективность карбамазепина по сравнению с литием при атипичных и шизоаффективных психозах. Таким образом, карбамазепин - препарат выбора для нормотимической терапии при аффективных и шизоаффективных психозах, при преобладании депрессивных расстройств в течении заболевания, а также при континуальном течении с быстрой сменой фаз.

Длительный характер профилактической терапии аффективных и шизоаффективных приступов определяет важность вопроса о взаимодействии карбамазепина с другими психотропными препаратами (нейролептиками, антидепрессантами, транквилизаторами). Следует учитывать, что карбамазепин, оказывая мощное индуцирующее влияние на систему изоферментов цитохрома Р450 (ЗА4, ЗА5, ЗА7), усиливает метаболизм всех принимаемых совместно с ним препаратов, метаболизируемых указанными ферментами, что приводит к снижению концентрации этих лекарств в сыворотке крови. Кроме того, карбамазепин снижает эффективность пероральных контрацептивов.

Побочные эффекты карбамазепина - имеют максимальную выраженность, как правило, на ранних этапах терапии. Их появление служит ориентиром при подборе адекватной дозы для дальнейшего профилактического лечения. Наиболее часто возникают сонливость, смазанность речи, головокружения, лёгкая атаксия, диплопия, лейкопения, диспепсические расстройства, реже - тромбоцитопения, эозино- фиДия, отёки, увеличение массы тела и т.д. Эти побочные явления быстро исчеза- ют%1ри индивидуальном для каждого больного темпе наращивания дозировки и не требуют отмены препарата. В большинстве случаев они проходят спонтанно, даже без снижения дозы. При лечении карбамазепином иногда наблюдают аллергические кожные реакции, чаще в виде крапивницы или эритемы. Существует мнение что частота кожных аллергических реакций при лечении карбамазепином выше у психиатрических больных по сравнению с больными эпилепсией, что связано с уже имеющимися явлениями сенсибилизации у этих больных к принимавшимся ранее другим психотропным препаратам. В большинстве случаев они лёгкие (в виде макулопапиллярной эритематозной сыпи), возникают преимущественно в начале терапии и исчезают после отмены карбамазепина или применения антигистаминных средств. У некоторых больных, принимающих карбамазепин, на первом этапе терапии развивается непродолжительная лейкопения. Она не связана с уровнем концентрации препарата в сыворотке крови. Изменения, как правило, происходят в клинически допустимых пределах, обратимы и не требуют отмены препарата. В редких случаях развивается агранулоцитоз, апластическая анемия, тромбоцитопения. Учитывая риск развития гематологических осложнений, в процессе терапии карбамазепином рекомендовано проводить регулярные клинические анализы крови (1 раз в 3 мес).

Лечение карбамазепином начинают с небольших доз, которые назначают в вечерние часы, увеличение дозы производят постепенно - на 100 мг каждые 2-3 дня до максимально переносимой. Суточную дозу распределяют равномерно на 3-разовый приём, пролонгированные формы карбамазепина назначают 2 раза в сутки: утром и вечером. При появлении побочных эффектов дозу уменьшают, возвращаясь к предыдущей, которую считают максимально переносимой для данного больного. Эту дозу оставляют на весь период дальнейшего лечения. Если нет отчетливого профилактического эффекта, то в процессе терапии проводят коррекцию доз карбамазепина. При этом критериями недостаточной эффективности служат такие признаки, как отсутствие полной редукции приступов или положительной динамики в показателях течения заболевания (т.е. если у больных от приступа к приступу не наблюдается изменение их длительности, нет уменьшения степени тяжести психопатологической симптоматики, нет увеличения длительности ремиссии). Период времени, за который оценивают эффективность профилактической терапии первоначально подобранными дозами карбамазепина, устанавливают индивидуально для каждого больного и определяют на основании особенностей течения заболевания, частоты возникновения рецидивов. Показанием для коррекции дозировок служит появление у больных в ремиссии аффективных колебаний субклинического уровня в виде гипоманий или субдепрессий. Наращивание дозы проводят в том же медленном темпе, как и в начале терапии.

В случае неэффективности монотерапии литием и карбамазепином иногда проводят комбинированное лечение этими препаратами. Её применение требует осторожности в связи с повышенным риском развития побочных действий и токсических реакций, связанных с лекарственным взаимодействием этих средств. Фактором риска при этом являются признаки резидуальной органической недостаточности ЦНС или сопутствующее заболевание обмена веществ. В рамках этой лекарственной комбинации необходимо использовать более низкие дозировки препаратов, более медленный темп наращивания дозы карбамазепина при присоединении его к терапии литием и поддерживать концентрацию лития в крови на более низком уровне.

Окскарбазепин сравнительно недавно появился в клинической практике и по химической структуре близок к карбамазепину. Окскарбазепин рекомендовано применять в качестве препарата выбора как в виде монотерапии, так и в составе комбинированных схем лечения. Возможен также переход на терапию окскарбазепином с других препаратов при их плохой переносимости. Чрезвычайно привлекательное свойство окскарбазепина - возможность в течение одного дня заменить им карбамазепин в случае неэффективности или непереносимых побочных эффектов.

Производные вальпроевой кислоты

В истории медицины есть много примеров, когда по-новому оценивают значение устоявшихся методов лечения и ранее разработанных препаратов, что может привести к расширению показаний для их назначения. Производные вальпроевой кислоты представляют собой иллюстрацию подобной закономерности. Несмотря на то что ещё в 1963 г. был обнаружен антиэпилептический эффект вальпроевой кислоты и на сегодняшний день вальпроаты - самые распространённые противоэпилептические препараты, помогающие при всех типах припадков, в последние годы их применяют в качестве нормотимиков. Особенности фармакокинетики вальпроатов состоят в том, что в отличие от карбамазепина они не индуцируют, а ингибируют цитохромы печени, в результате чего возрастает концентрация в крови других совместно с ним принимаемых препаратов (нейролептиков, антидепрессантов, бензодиазепинов), что позволяет широко использовать вальпроаты в комбинированной терапии с вышеуказанными средствами.

Преимущества использования вальпроатов для профилактики и лечения биполярных аффективных нарушений - их значительно большая эффективность по сравнению с солями лития при лечении смешанных аффективных состояний (в первую очередь гневливых маний), при профилактике монополярных депрессивных расстройств, при терапии биполярных аффективных расстройствах с быстрой сменой фаз (более 3-4 в год), которые не поддаются лечению с помощью лития. Эти средства показаны для профилактики аффективных расстройств у больных эпилепсией, органическими поражениями головного мозга (воспалительного, травматического, сосудистого генеза), алкоголизмом.

Побочные эффекты могут быть при длительном приёме вальпроатов в виде тремора, нарушения функции пищеварительного тракта, увеличения массы тела, алопеции. Гематологических побочных эффектов практически не возникает. Эти препараты не оказывают седативного эффекта, не приводят к снижению когнитивных функций и повышению толерантности к терапии.

Вальпроаты применяются 3 раза в сутки (ретардные формы 1-2 раза в сутки). Наращивание дозы производят постепенно, при появлении побочных эффектов (диспепсия) возвращаются к предыдущей дозе, которую сохраняют неизменной в период дальнейшего лечения.

Таким образом, вальпроаты могут быть использованы и в качестве эффективных средств профилактики рекуррентных эмоциональных нарушений, а их применение в лечении больных эпилепсией - средство превентивной терапии широкого спектра аффективных расстройств.

За последние годы появились работы по применению новых протпвоэпилептических препаратов в качестве нормотимиков: топамакса, ламотриджина.

В ряде современных исследований отмечена эффективность сочетанного применения нормотимиков с атипичными антипсихотпками как дополнительного средства в случаях терапевтической резистентности к профилактической монотерапии нормотимиками.

Блокаторы кальциевых каналов

Блокаторы кальциевых каналов (нифедипип, верапамил) относит к непсихотичекским лекарствам, обладающим нормотимическим действием. Эти препараты в основном применяют в качестве антиангинальных средств при ишемической болезни сердца с приступами стенокардии, для снижения АД при различных видах артериальной гипертензии. Согласно современным представлениям в патогенезе аффективных расстройств существенную роль играют нарушения процессов в клеточных мембранах, которые связаны с кальцием Вместе с тем эффективность традиционных нормотимиков также связывают с их влиянием на кальцийзависимые процессы. В связи с этим была выдвинута гипотеза о том, что препараты, напрямую действующие на кальциевый обмен, могут обладать нормотимическим действием. Клинические исследования показали, что применение блокаторов кальциевых каналов действительно оказывает профилактический эффект при биполярных расстройствах, в том числе при острых маниях Блокаторы кальциевых каналов рекомендовано использовать у больных, у которых невозможно проводить лечение литием, вальпроатами или карбамазепином в том числе при беременности. Существуют рекомендации по применению этих препаратов в комбинации с традиционными нормотимиками для терапии быстроцикличных вариантов течения биполярных расстройств. Нифедипин, в отличие от верапамила, не оказывает угнетающего влияния на проводящую систему сердца и обладает слабой антиаритмической активностью и с предпочтительным применением препаратов из групп СИОЗС и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина. При быстроцикличном варианте течения в качестве 1-й линии - монотерапия вальпроатами. Антипсихотики рекомендуют для терапии психотических депрессий и маний, а также в комбинации с нормотимиками как дополнительные средства профилактики. Предпочтение следует отдавать атипичным антипсихотикам.

Нормотимики – это группа препаратов, различающихся по механизму действия, общим для которых является их клинико-фармакологическая эффективность, заключающаяся в стабилизации настроения . Они применяются как для лечения аффективных расстройств, так и для профилактики рецидивов. Нормотимики также обладают способностью смягчать «острые углы характера», раздражительность, неуживчивость, вспыльчивость, импульсивность, дисфорию у больных с различными психическими расстройствами.

В качестве нормотимиков используются препараты лития, производные карбазепина (карбамазепин и окскарбазепин), вальпроаты, ламотриджин. Общим для этих препаратов является необходимость строгого медицинского контроля за состоянием пациента.
В идеале необходимо регулярно контролировать концентрацию этих препаратов в крови. Резкое прекращение приема нормотимиков может привести к быстрому возобновлению аффективных колебаний. Учитывая это, отмену профилактической терапии проводят постепенно, в течение нескольких недель.

Основные препараты:

1. Соли лития.

В течение многих лет соли лития были стандартными средствами для лечения биполярных аффективных расстройств и профилактики их обострений.

Препараты лития применяются довольно долго, и поэтому очень хорошо изучены. Выявлена четкая связь между концентрацией препарата в плазме крови и его эффектом (как положительными, так и побочными). При маниакально-депрессивных психозах препараты лития используются в качестве профилактической терапии, и при условии постоянного контроля за содержанием лития в крови переносится достаточно хорошо. А при увеличении концентрации выше определенного уровня производится коррекция дозировки.

При отсутствии возможности такого контроля частота побочных эффектов возрастает. Основные побочные эффекты: повышенная жажда, тремор, тошнота, мышечная слабость, сонливость, аритмия, изменение функции щитовидной железы.

2. Производные карбазепина (карбамазепин и окскарбазепин).

Эти препараты первоначально использовались как противосудорожные средства и при невралгии тройничного нерва. Дальнейшее же изучение показало их эффективность при лечении больных с аффективными расстройствами, пароксизмальными болями, агрессивностью, поведенческими нарушениями, алкоголизме.

Применение этих препаратов требует регулярного контроля за картиной крови, так как может привести к серьезным изменением в лейкоцитарной формуле (агранулоцитозу). Кроме того, следует помнить, что эти препараты ослабляют концентрацию внимания, снижают эффективность антикоагулянтов и гормональных контрацептивов.

3. Вальпроаты.

Вальпроаты — антиконвульсанты, но последние исследования так же доказали эффективность этих препаратов в лечении и профилактики аффективных расстройств.

Точный механизм действия вальпроевой кислоты при биполярном расстройстве неизвестен, однако есть данные, что она повышает синаптическую концентрацию гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) — основного тормозного нейромедиатора головного мозга.
Легкие побочные эффекты возникают обычно в начале терапии и, как правило, проходят самостоятельно. К ним относятся желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, потеря аппетита, изжога, диарея), седация, тремор. В начале терапии примерно у половины больных отмечается седативный эффект. При постоянном использовании вальпроевой кислоты этот эффект уменьшается. Вальпроевая кислота может повышать концентрацию циклических антидепрессантов, а также СИОЗС, фенобарбитала и других препаратов.

4. Ламотриджин.

Ламотриджин — препарат, который изначально применялся для лечения эпилепсии. Дальнейшее изучение выявило его эффективность в лечении и профилактики аффективных расстройств (особенно – депрессивных).

Обычно побочные эффекты незначительны, однако у 10% больных может появиться сыпь. Другие побочные эффекты ламотриджина включают в себя головную боль, симптомы поражения ЦНС (диплопию, атаксию, неясное зрение), а также тошноту и рвоту.

Биполярное расстройство - проблема, привлекающая внимание специалистов всего мира. Данная патология является одним из наиболее тяжелых заболеваний и представляет даже для опытных врачей сложную диагностическую и терапевтическую

С. А. Маляров, к. м. н., врач-консультант психоневрологической больницы № 2, г. Киев

Биполярное расстройство - проблема, привлекающая внимание специалистов всего мира. Данная патология является одним из наиболее тяжелых заболеваний и представляет даже для опытных врачей сложную диагностическую и терапевтическую задачу.

Биполярное расстройство (БР), или так называемая маниакально-депрессивная болезнь (психоз), заключается в периодическом возникновении фазовых эмоциональных нарушений разной полярности. Последовательность маниакальных и депрессивных фаз с периодами интермиссии может быть различна, однако она имеет прогностическое значение. Сложность проблемы частично связана с тем, что часто рекуррентное депрессивное расстройство может быть нераспознанным биполярным расстройством. При БР сначала может развиться один или несколько депрессивных эпизодов и только вслед за ними появляется маниакальное или смешанное состояние. Таким образом, первоначальный депрессивный эпизод не обязательно означает наличие униполярной депрессии, особенно при указании в семейном анамнезе на БР. В свою очередь, постановка диагноза биполярного расстройства в маниакальной фазе, особенно при наличии психотической симптоматики (бред, галлюцинации), требует проведения сложной дифференциальной диагностики с другими психическими заболеваниями, например шизофренией и шизоаффективным расстройством.

На сегодняшний день в мировой психиатрической практике ведущий методологический принцип заключается в том, что биполярное расстройство является заболеванием отличным от униполярного (например, рекуррентное депрессивное расстройство) и залогом успешного его лечения, включая пред-отвращение любой из фаз, является применение препаратов - стабилизаторов настроения (тимолептиков). Что такое стабилизатор настроения? Это понятие можно сформулировать следующим образом:

• средство, эффективное в отношении одного из полюсов фазового расстройства и не провоцирующее развитие противоположного;
• средство, эффективное в отношении обоих полюсов фазового расстройства;
• средство, эффективное в отношении обоих полюсов фазового расстройства и позволяющее предотвращать повторные фазовые состояния.

К сожалению, пока что не имеется доказательств полного соответствия этим критериям какого-либо из известных препаратов. Однако существующий спектр психотропных средств уже позволяет в основу выбора терапии положить принцип того, что применение препарата не должно провоцировать обострение противоположной фазы процесса и вести к учащению приступов.

Таким образом, стабилизатор настроения должен отвечать следующим требованиям:

• быть эффективным в отношении лечения острого маниакального и депрессивного эпизодов;
• предупреждать маниакальные и депрессивные состояния;
• предотвращать частую смену фаз.

Ни типичные нейролептики, ни классические трициклические антидепрессанты не удовлетворяют этому требованию. Накопленный опыт показывает, что традиционные «стабилизаторы» - препараты солей лития, вальпроаты (Депакин Хроно) и карбамазепин, которые зарегистрированы во многих странах как антиманиакальные средства, должны рассматриваться как базовые препараты для моно- и комбинированной терапии БР I типа.

Выбор медикаментозных средств определяется фазой лечения. Можно выделить такие фазы терапии: активная - терапия острого состояния; продолжающаяся и поддерживающая - предотвращение обострения в процессе терапии текущего эпизода; профилактическая терапия - предупреждение последующих приступов болезни.

Основной задачей терапии острого маниакального состояния является скорейшая редукция психомоторного возбуждения, достижение стабилизации поведения и нормализации сна. Цель проводимого лечения - скорейшая транквилизация (контроль и нормализация поведения); купирование маниакальной, психотической симптоматики; дисфорических и депрессивных проявлений при смешанных состояниях, а также предотвращение последующей (альтернирующей) депрессии. На сегодняшний день для терапии острого маниакального состояния в рамках биполярного расстройства медицина располагает такими фармакологическими средствами, как стабилизаторы настроения (литий, вальпроаты, карбамазепин), антипсихотические препараты, представленные нейролептиками и атипичными антипсихотиками, и бензодиазепины.

Согласно данным опроса американских психиатров, предпочтение при лечении маниакальных состояний отдается антиконвульсантам, среди которых лидирующую позицию занимают вальпроаты (Депакин Хроно).

В 2000 году в Европе было проведено интересное исследование, демонстрирующее стереотипы назначения лекарственных средств при биполярном расстройстве. Оказалось, что, несмотря на то, что единственным официально зарегистрированным стабилизатором настроения является литий, он практически не используется в монотерапии. В 75 % случаев литий используется в составе комбинированного лечения, только 8 % пациентов его назначают в качестве монотерапии маниакального состояния, и достаточно большому проценту больных не назначается литий вообще.

При назначении базовой активной антиманиакальной терапии критериями выбора стабилизатора настроения выступают:

• эффективность в отношении различных клинических вариантов болезни;
• время достижения терапевтической реакции;
• спектр побочного действия.

При оценке состояния больного врач в первую очередь должен определить клинический вариант мании - «чистая» мания с ведущим признаком эйфорией или «гневливая», при которой степень дисфоричности может удовлетворять критериям смешанного состояния. Терапевтическая реакция на одни и те же препараты при указанных вариантах маниакального эпизода существенно различается. Так, Депакин Хроно в одинаковой степени эффективен в отношении этих двух основных видов мании, а эффективность лития в терапии смешанного состояния не превышает такового показателя при приеме плацебо.

Во вторых, количество предшествующих эпизодов, их полярность, последовательность и, в особенности, частота также предопределяют характер терапевтической реакции. Факторами, отрицательно влияющими на эффективность применения лития, являются количество перенесенных эпизодов болезни свыше трех, последовательность в виде депрессия - мания - ремиссия, а также быстрая смена фаз (более 3-4 в год). Во всех этих случаях является предпочтительным назначение Депакина Хроно и, во вторую очередь, карбамазепина. Вероятность положительного эффекта при назначении лития ассоциируется с незначительным количеством перенесенных эпизодов и их последовательностью в виде мания - депрессия - ремиссия.

Кроме того, при выборе препарата необходимо принимать во внимание, что приблизительно 70 % больных с БР, особенно в маниакальной фазе, употребляют психоактивные вещества, а также наличие психотической (галлюцинаторно-бредовой) симптоматики. Применение лития при указанных состояниях малоэффективно. В этих случаях назначение Депакина Хроно позволяет не только купировать симптомы мании, но и снижает выраженность компульсивных стремлений больных, а также редуцирует ряд психотических симптомов.

Количество больных, имеющих положительную терапевтическую реакцию при приеме препаратов лития в среднем составляет 30-45 %, по некоторым данным, при БР I типа - до 60 %. Но говоря о времени достижения терапевтической реакции, следует отметить, что при этом эффект появляется не ранее чем на второй неделе лечения.

По результатам контролируемых испытаний, эффективность карбамазепина составляет 26-45 % от общего числа больных, а положительная терапевтическая реакция формируется к 8-15-му дню. По рассматриваемым показателям карбамазепин сопоставим с литием и значительно уступает вальпроатам, в частности Депакину Хроно. Пожалуй, не существует препаратов, включая нейролептики, которые бы вызывали более быструю реакцию, чем вальпроаты. Их использование предполагает достижение терапевтической реакции в среднем на 4-5-день. При назначении Депакина Хроно общая эффективность составляет 50-70 % и, по данным большинства исследований, в 2-3 раза выше, в сравнении с плацебо, а также в некоторых случаях была статистически значимо выше, чем эффективность лития.

При выборе стабилизатора настроения как для проведения активной терапии, так и для долгосрочного лечения, большое значение имеет спектр побочного действия препарата.

По этому признаку все три основных тимостабилизатора существенно отличаются друг от друга (табл.). Характерными побочными свойствами лития являются нейрокогнитивные нарушения и нефротоксичность, карбамазепина - снижение когнитивных функций и кожные реакции. Все это в значительной мере отрицательно сказывается на трудоспособности больных. Профиль побочного действия Депакина Хроно более благоприятный. У него в меньшей степени, чем у лития выражено негативное влияние на функцию почек, а нейрокогнитивные нарушения практически отсутствуют. При приеме вальпроатов могут отмечаться расстройства пищеварения.

Таким образом, более быстрое достижение терапевтического эффекта и высокие показатели эффективности, относительно благоприятный профиль побочного действия позволяют относить Депакин Хроно к средствам первого выбора в терапии острого маниакального состояния.

Вышеизложенные различия базовых стабилизирующих препаратов могут быть использованы в обосновании различных вариантов последовательного выбора терапии маниакального состояния при БР. Для классической мании препаратами первого выбора могут быть литий и Депакин Хроно. В случаях смешанных состояний, атипичных маний (психотическая), частой смены фаз, сопутствующих соматических заболеваний препаратом первого выбора выступает Депакин Хроно. Комбинацию этих двух препаратов можно использовать как следующую линию терапии при недостаточности терапевтической реакции. Карбамазепин предлагается считать препаратом третьей линии выбора.

Самые последние рекомендации подтверждают выбор Депакина Хроно и лития в качестве ведущих средств. В настоящее время к ним присоединились атипичные антипсихотики - оланзапин и рисперидон. При выраженной тяжести мании и наличии психомоторного возбуждения предполагается сочетание атипичного антипсихотика с одним из препаратов-стабилизаторов. Дополнительно предлагается использовать на непродолжительное время бензодиазепины.

Существует два метода назначения Депакина Хроно в лечении острого маниакального состояния. Стандартный режим предполагает, что начальная суточная доза составляет 750-1000 мг (в 2-3 приема) и постепенно увеличивается каждые несколько дней до достижения концентрации препарата в крови 50-125 мкг/мл или до адекватного соотношения эффекта и побочного действия. Более современным способом применения Депакина Хроно является его форсированное назначение, заключающееся в достижении устойчивой концентрации препарата в течение 1-2 дней, при этом суточная доза определяется из расчета 20-30 мг на 1 кг массы тела (в 2-3 приема). Такая схема применения Депакина Хроно способствует скорейшему купированию симптоматики, позволяет сократить сроки формирования ремиссии, а также обеспечивает более раннюю выписку больных из стационара.

У подавляющего большинства больных, перенесших маниакальное состояние, имеется большая вероятность возникновения повторных приступов болезни. Они часто носят асоциальный характер, могут представлять реальную угрозу для жизни больного и приводят к снижению уровня социального функционирования. В связи с этим крайне важно проведение поддерживающей и профилактической терапии.

Период в течение шести месяцев после перенесенного острого эпизода, когда сохраняется высокий риск его возврата, предполагает проведение поддерживающей терапии. В последующем терапия носит профилактический характер.

На сегодняшний день считается, что поддерживающее лечение следует начинать не с 2-3-го зарегистрированного эпизода болезни, а уже после первого приступа. При этом используемое терапевтическое средство не должно провоцировать развитие противоположной фазы заболевания или способствовать более злокачественному его течению.

• стремление к монотерапии тимостабилизаторами;
• следует отдавать предпочтение тому стабилизатору, с помощью которого был купирован последний по времени эпизод болезни, однако необходимо также учитывать особенности соматического состояния, предпочтения самого пациента и соотношение между перенесенными им фазами разной полярности;
• в том случае, когда в активной терапии использовался антипсихотический препарат, следует пересматривать показания к его продолжению на поддерживающем этапе как в комбинированном назначении с тимостабилизаторами, так и в монотерапии (нейролептики в монотерапии при поддерживающем лечение применять не рекомендуется).

К числу наиболее применяемых препаратов в поддерживающем и профилактическом лечении больных биполярным расстройством относятся Депакин Хроно и литий. Как альтернативу в настоящее время следует рассматривать антиконвульсанты - ламотриджин и, потенциально, топирамат; атипичные антипсихотики - оланзапин и рисперидон; а также некоторые антидепрессанты (например, бупропион, пароксетин и циталопрам).

Вышеизложенная информация дает далеко не полное представление о терапии биполярного расстройства, однако наталкивает на мысль о том, что оценивать проводимое лечение врач должен не только с точки зрения степени купирования психической симптоматики, а и перспектив больного: сможет ли он работать, сохраняя при этом доболезненный уровень социального функционирования, или станет инвалидом.

Нормотимики (нормотимические препараты, стабилизаторы настроения, тимоизолептики) представляют собой группу лекарственных средств, которые имеют различный механизм действия и фармакологические свойства, но общей целью их применения считается нормализация настроения.

Тимоизолептики назначаются с целью лечения и устранения аффективных расстройств (стабилизации настроения), а также снижения риска возникновения рецидивов.

Список препаратов, которые можно отнести к нормотимикам, и которые широко применяются на данном этапе развития медицины, не столь велик, в лечебных целях применяются:

• соли лития;
• Карбазепин и его производные;
• вальпроаты;

При применения данной группы лекарств, должен быть строгий медицинский контроль над состоянием больного, необходимо контролировать концентрацию действующих веществ в крови.

Нельзя резко бросать прием тимоизолептиков, это чревато возобновлением аффективных состояний. Отменять лекарство нужно на протяжении нескольких недель.

Показания и цели применения

Показанием к примененим нормотимиков является наличие на протяжении трех лет двух и более приступов обострения аффективного или аффективно — бредового состояния в пределах перечисленных ниже категорий:

• продолжительная рекуррентная депрессия;
• расстройство настроения в хронической форме;
• циклотимия.

Нормотимические препараты обладают следующими свойствами:

• устраняют причины тяжелого характера;
• снимают раздражительность;
• купируют вспыльчивость;
• устраняют импульсивность;
• снимают симптомы дисфории у пациентов с психическими расстройствами.

Лечебный эффект

Нормотимики назначаются для лечения аффективных состояний и с целью профилактики при незначительных рецидивах аффективных психозов. Большая часть этой группы лекарственных препаратов считаются антиконсульвантами.

Тимоизолептики на данный момент все чаще используются для улучшения настроения. Первоначально они применялись только при лечении для снятия . Далее данную группу препаратов стали использовать для лечения аффективных состояний, продолжительной депрессии, для выравнивания и стабилизации настроения и снижения острых углов во время общения при тяжелом характере у пациента.

Продолжительное лечение помогает снизить риск возникновения рецидивов при нормализации колебаний настроения.

Механизм и особенности воздействия

Нет достоверных данных о том, как работают нормотимики. На основе проведенных на данное время исследований удалось получить следующие результаты:

• выявлены главные клеточные механизмы, которые запускаются под воздействием тимоизолептиков;
• литий снижает передачу нейронального сигнала, тем самым повышая настроение;
• происходит подавление концентрации аденилата и циклазы;
• главной задачей этой группы средств является стабилизация настроения и устранение причин аффективного состояния.

Особенности и предостережения при применении

Лечение нормотимиками нужно проводить под строгим наблюдением медицинского персонала и регулярно проверять концентрацию действующего вещества в крови. При повышенном же его содержании, могут усугубиться побочные действия стабилизаторов настроения.

Осторожно следует использовать лекарства данной группы, если у пациента в анамнезе:

• нарушение сердечного ритма и проводимости;
• тяжелая патология печени и почек;
• заболевания крови и костного мозга;
• предрасположенность к аллергии;
• простатит;
• противопоказаны средства при вынашивании плода и грудном кормлении;
• повышенная чувствительность к составляющим лекарственных средств;
• панкреатит в острой форме;
• при пониженном давлении.

При длительном лечении нормотимиками нужно:

• вести контроль за общим состоянием пациента;
• раз в месяц сдавать кровь на биохимию, клинический анализ крови и мочи;

Классификация препаратов

По современной классификации в нормотимикам относят 4 группы лекарств:

• соли лития, сюда относятся карбонат лития, пролонгированные средства лития;
• производные ;
• вальпроаты и производные;

Показания к применению:

• наследственная предрасположенность к аффективным расстройствам;
• незначительная выраженность негативной симптоматики;
• явная картина приступа;
• маниакальный синдром;
• ритмика на протяжении суток.

На протяжении длительного времени эта группа лекарственных средств назначается для устранения вышеперечисленных состояний. Препараты применяются для лечения и профилактики заболеваний.

Препараты лития достаточно хорошо изучены и дают положительный терапевтический эффект. В период приема солей лития, необходимо вести строгий медицинский контроль и следить за концентрацией лекарства в крови. При значительном его содержании могут возрасти побочные действия от приема препарата.

Потом, после многочисленных исследований, была выявлена положительная динамика при лечении аффективных состояний, частой смены настроения, алкоголизма. При лечении производными Карбамазепина нужно регулярно следить за концентрацией лекарства в крови.

Следует учитывать, что Карбамазепин:

• снижает концентрацию внимания;
• не возможен одновременный прием гормональных средств;
• снижает эффективность коагулянтов.

Показания к применению вальпроатов:

Точный механизм действия данной группы нормотимиков не изучен до конца. Известно только, что они увеличивает концентрацию гамма -аминомасляной кислоты в головном мозге, которая является тормозом нейромедиатора.

Побочные действия:

• проявления со стороны пищеварительной системы;
• сонливость;
• увеличивают концентрацию циклических антидепрессантов в крови.

Ламотриджин и его аналоги

Изначально создавался для устранения приступов эпилепсии. Затем лекарство стало эффективно применяться для лечения и профилактики аффективных расстройств.

Побочные действия:

• возникновение аллергических реакций в виде сыпи на кожных покровах;
• симптомы поражения нервной системы;
• проявления желудочно- кишечных расстройств;

Нормотимики нового поколения

К тимоизолептикам нового поколения относятся:

• Циклодол;
• Лития карбонат;

Есть много преимуществ при лечении нормотимиками нового поколения. В отличии от ранее применяемых лекарств, эти средства имеют возможность эффективнее устранять различные аффективные расстройства. Снижается риск ремиссии, положительный эффект наблюдается за короткий промежуток времени. Многие препараты удобны для приема пациентами.

Как известно, лекарства первого поколения при длительном использовании могли стать причиной депрессии и вызывать значительные и тяжелые побочные действия. И очень тяжело остановить прием таких лекарств самостоятельно.

Нормотимики нового поколения не вызывают привыкания и при необходимости их можно отменять на протяжении нескольких дней, а не недель, как это характерно для устаревших препаратов.

Новые средства не приводят к развитию депрессивных состояний, а наоборот обладают антидепрессивным свойством. Лекарства, которые назначаются с профилактической целью, улучшают когнитивные состояния, способствуют восстановлению личности и препятствуют возникновению новых рецидивов.

При грамотно расписанной схеме приема и подборе нужных средств есть возможность безопасно и быстро вернуть больного к нормальному образу жизни. Современные средства снижают лекарственную концентрацию действующего вещества в организме.

В любом случае, перед началом лечения, необходимо проконсультироваться с невропатологом, а также изучить все противопоказания и побочные эффекты стабилизаторов настроения.