Доступ к плечевой кости задний. Повреждения плечевой кости доступы к диафизу плечевой кости
- | E-mail |
- | Печать
Оперативные доступы к нервам конечностей.
Доступы к плечевому сплетению.
Передний проекционный доступ к нервам.
Передний проекционный доступ - линейным разрезом проводят от середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы вниз через середину ключицы, далее по грудино-дельтовидной борозде и после пересечения подключично-подкрыльцовой области, продолжают по передней подкрыльцовой линии до шестого межреберья. Доступ пригоден для широкого обнажения первичных и вторичных стволов сплетения, начальных отделов периферических нервов руки, что крайне необходимо при преганглионарных повреждениях плечевого сплетения для выделения межреберных нервов, используемых в качестве невротизаторов. Широкий доступ значительно облегчает подход к межреберным нервам, позволяет выделить их на достаточном протяжении для прямого анастомозирования с начальными отделами периферических нервов руки.
Задне-боковой доступ к нервам.
Задне-боковой доступ - позволяет подойти с помощью микрохирургической техники, обеспечивающей сохранение кровоснабжения поврежденных стволов сплетения. Наружная яремная вена, как правило, сохраняется; в ряде случаев ее используют для аутовенопластики поврежденных участков подкрыльцовой и плечевой артерий.
В подключичной области пересекают поперек волокон большую и малую грудные мышцы с сохранением передних грудинных нервов, проникающих в малую грудную мышцу с ее задней поверхности. При частичных параличах верхнего типа эти нервы могут быть использованы для невротизации.
После выделения из рубцового конгломерата первичных, вторичных стволов, начальных отделов периферических нервов руки и подкрыльцовой артерии, производят идентификацию структур плечевого сплетения по оценке топографических взаимоотношений структур интраоперационной электростимуляции.
Оперативные доступы к нервным стволам верхней конечности.
Обнажение лучевого нерва в подмышечной впадине.
Выделение лучевого нерва в этой области представляет большие трудности в виду глубокого залегания его под сосудисто-нервным пучком. Положение больного на спине, руку укладывают на приставной столик. Разрез кожи начинают от наиболее глубокой точки подмышечной впадины по направлению к латеральной ножке трехглавой мышцы на уровне верхней трети плеча. Рассекают фасцию сосудисто-нервного влагалища и оттягивают тупым крючком локтевой нерв, плечевую артерию и срединный нерв. После этого обнаруживают лучевой нерв. В зависимости от характера его повреждения производят невролиз или иссечение невромы.
Обнажение лучевого нерва в средней трети плеча.
Положение больного на животе, рука отведена и помещена на приставной столик. Можно также уложить больного на здоровый бок. Разрез кожи длиной 10-12 см начинают от середины заднего края дельтовидной мышцы и продолжают по направлению к наружному краю двуглавой мышцы плеча. Рассекают собственную фасцию, расслаивают и рассекают скальпелем промежуток между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы. Раздвинув широко крючками головки мышцы, подходят к плечевой кости, где и находят лучевой нерв. В этой области он может быть ущемлен (при переломах плечевой кости) и спаян с костной мозолью. В таком случае для обнажения нерва трепанируют плечевую кость и выполняют невролиз или шов нерва в зависимости от характера повреждения. Вмешательство завершают иммобилизацией локтевого сустава гипсовой лонгетой.
Обнажение лучевого нерва в локтевой области.
Разрез кожи длиной 10-12 см начинают от латерального края двуглавой мышцы у перехода ее в сухожилие и продолжают вниз на предплечье по внутреннему краю плече-лучевой мышцы. Рассекают фасцию и оттягивают крючком плече-лучевую мышцу латерально, а сухожилие супинатора - медиально. Выходящий из-под латерального края двуглавой мышцы лучевой нерв разделяется в локтевой области на поверхностную и глубокую ветви. При выделении основного ствола нерва в локтевой области от спаек необходимо иметь в виду возможность повреждения поверхностной его ветви. Осторожной препаровкой избегают этого осложнения. Выделяют центральный и периферический концы лучевого нерва и осуществляют необходимый вид оперативного вмешательства. Прикрывают мышцами область шва и послойно зашивают операционную рану. Руку иммобилизуют в локтевом суставе при помощи гипсовой лонгеты.
Обнажение срединного нерва.
Положение больного на спине, руку укладывают на приставной столик. Срединный нерв на плече имеет такую же проекционную линию, как и плечевая артерия. Поэтому оперативные доступы к срединному нерву почти аналогичны доступам к плечевой артерии, при которых придерживаются внепроекционных разрезов.
Обнажение срединного нерва в верхней трети плеча.
Топографо-анатомические условия для выделения нерва из спаек на этом уровне вызывают большие технические трудности. Здесь, в вилке, образованной двумя ножками плечевого сплетения (латеральная и медиальная), из которых формируются срединный нерв, проходит подкрыльцовая артерия. Поэтому обнажение нерва сопряжено с опасностью повреждения этой артерии. Иногда наблюдается сочетанные их повреждения. Хирургическое вмешательство в таких случаях может вызвать необходимость одновременной операции на подкрыльцовой артерии и срединном нерве.
Обнажение срединного нерва в средней трети плеча.
Разрез кожи длиной 8-10 см производят по медиальному краю двуглавой мышцы. Рассекают фасцию плеча и переднюю стенку двуглавой мышцы, являющуюся передней стенкой сосудисто-нервного влагалища. Из-за близкого расположения плечевой артерии и срединного нерва необходимо весьма осторожно разъединить рубцовую ткань, в которую нередко вовлекаются одновременно кровеносные сосуды и нерв. В зависимости от характера повреждения производят невролиз, шов нерва либо аутотрансплантацию. Конечности иммобилизуют при помощи гипсовой лонгеты.
Обнажение срединного нерва в верхней трети предплечья.
Положение больного на спине, руку больного укладывают на приставной столик. Разрез кожи длиной 8-10 см начинают от середины локтевой ямки и проводят вниз на предплечье по проекционной линии. Края раны растягивают крючками и рассекают скальпелем фасцию предплечья между лучевым сгибателем кисти и круглым пронатором. Сомкнутыми анатомическими пинцетами проникают в межмышечный промежуток и отыскивают нерв, проходящий между головками круглого пронатора. В верхнем участке разреза (в локтевой ямке) следует иметь в виду поверхностное расположение нерва, впереди него проходит локтевая артерия.
Обнажение срединного нерва в нижней трети предплечья и на кисти.
Положение больного на спине. Руку больного укладывают на приставной столик. Разрез кожи длиной 6-8 см проводят по срединной линии предплечья, что соответствует медиальному краю лучевого сгибателя кисти. Рассекают фасцию предплечья и разводят крючками сухожилие лучевого сгибателя кисти с латеральной стороны, а сухожилие длинного и поверхностного сгибателя пальцев - с медиальной: между ними на небольшой глубине находят ствол срединного нерва. При необходимости обнажить ствол срединного нерва в области перехода его на кисть, разрез удлиняют по проекции срединного нерва.
После выполнения операции на нерве накладывают швы на фасцию предплечья. Предплечье и кисть иммобилизуют гипсовой лонгетой.
Обнажение локтевого нерва.
Доступы к нерву на протяжении верхней и средней трети плеча аналогичны таковым к срединному нерву. При этом не следует повреждать коллатеральную локтевую ветвь лучевого нерва к медиальной головке трехглавой мышцы, располагающуюся на небольшом расстоянии под локтевым нервом.
Обнажение локтевого нерва в нижней трети плеча.
Разрез кожи длиной 8-10 см проводят от середины медиальной двуглавой борозды по направлению к внутреннему надмыщелку плеча. Рассекают фасцию плеча по краю внутренней головки трехглавой мышцы. После этого тупыми крючками оттягивают ее край кзади, а медиальную головку двуглавой мышцы - кпереди. На медиальной поверхности внутренней головки трехглавой мышцы находят локтевой нерв.
Перемещение локтевого нерва в локтевую ямку.
При наличии больших дефектов нервного ствола в нижней трети плеча, где не удается непосредственное сопоставление отрезков нерва, прибегают к перемещению центрального и периферического отрезков в область локтевой ямки. Для этого удлиняют вертикальную часть разреза и продолжают его на предплечье, на 6-7 см ниже локтевой ямки и приступают к выделению отрезков нерва. Сначала выделяют из спаек проксимальный отрезок вместе с центральной невромой, затем рассекают внутреннюю межмышечную перегородку и переводят этот отрезок в среднее мышечное ложе. Выделенную часть нерва с невромой обертывают марлевой салфеткой, смоченной теплым изотоническим раствором, и приступают к обнаружению периферического отрезка локтевого нерва в верхней трети предплечья. Выделенный периферический отрезок прошивают толстой нитью через неврому и протягивают его в область локтевой ямки через тоннель, проделанный корнцангом под группой мышц сгибателей предплечья. При этом необходимо периферический отрезок нерва осторожно выделить, чтобы не повредить двигательных ветвей, отходящих здесь к мышцам - сгибателям. Чтобы осуществить безболезненно эту процедуру, вводят под мышцы-сгибатели предплечья значительное количество раствора новокаина. Удаляют центральную неврому, иссекают рубец и сшивают отрезки нерва посредством интерфасцикулярного шва или аутотрансплантации. Локтевой сустав иммобилизируют гипсовой лонгетой.
Обнажение локтевого нерва на кисти.
Разрез кожи начинают на 4 см выше и на 0,5 см латеральное гороховидной кости и проводят его вниз на кисть в виде дуги по ее краю. Пересекают утолщенный листок собственной фасции, имеющий вид связки. Разводят крючками края раны, после чего становится видна глубокая ветвь локтевого нерва, идущая вместе с локтевой артерией в толщу мышц возвышения V пальца.
В зависимости от состояния выделенного нервного ствола выполняют операцию невролиза либо накладывают шов нерва.
Оперативные доступы к нервным стволам нижней конечности.
Обнажение седалищного нерва в ягодичной области.
Проекционная линия седалищного нерва проходит от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом. Положение больного на здоровом боку. Дугообразный разрез кожи (выпуклостью кпереди) начинают от гребня подвздошной кости и продолжают спереди большого вертела через ягодичную складку на бедро. Надрезают ягодичную фасцию у верхнего и нижнего краев большой ягодичной мышцы и проникают пальцем под эту мышцу. Под защитой зонда или пальца пересекают мышцу вблизи апоневротического растяжения. Далее рассекают глубокий листок ягодичной фасции, после чего оттягивают кверху и медиально большой кожно-мышечный лоскут. Тампоном расслаивают межмышечную клетчатку и у нижнего края большой ягодичной мышцы находят седалищный нерв. Далее приступают к освобождению нерва от спаек по ходу раны и выполнению операции невролиза или же удаления невромы с последующим наложением эпиневральных швов (5-6). После этого сшивают края большой ягодичной мышцы и фасцию. Швы на кожу. Иммобилизация конечности.
Обнажение седалищного нерва в средней трети бедра.
Положение больного на спине. Разрез кожи длиной 10-12 см проводят по проекционной линии: рассекают фасцию, проникают тупым инструментом между мышцами. Крючками отводят длинную головку двуглавой мышцы кнаружи, а полусухожильную и полуперепончатую мышцу - кнутри. Раздвигая клетчатку между этими мышцами, находят седалищный нерв. Следует помнить, что длинная головка двуглавой мышцы бедра пересекает нерв косо снутри кнаружи. При наличии спаек нерва с мышцей разделяют рубцы, оттягивая двуглавую мышцу кверху и латерально или книзу и медиально. В случаях крупных дефектов нерва, образовавшихся после иссечения невромы (6-8 см), для сопоставления центрального и периферического отрезков нерва и наложения швов необходимо согнуть конечность в коленном суставе или прибегнуть к аутотрансплантации. Послойное зашивание раны. Иммобилизация конечности гипсовой повязкой.
Обнажение большеберцового нерва в верхней трети голени.
Положение больного на животе, колено слегка согнуто. Срединный разрез кожи по задней поверхности голени, переходящий на область подколенной ямки. Рассекают фасцию, прикрывающую сосудисто-нервный пучок в подколенной ямке, и приступают к разделению головок икроножной мышцы, начиная от уровня мыщелков бедра. При разрезе фасции оберегают от повреждения крупные сосуды и медиальный кожный нерв голени. В подколенной ямке высвобождают большеберцовый нерв из клетчатки либо от спаек и берут его на держалки. Проникая пальцем между головками икроножной мышцы, разделяют их скальпелем или ножницами, строго придерживаясь срединной линии, достигая середины голени. При растягивании икроножной мышцы крючками хорошо видны ветви большеберцового нерва, проникающие в каждую из головок этой мышцы. Находят сухожильную дугу камбаловидной мышцы, под которую проходит большеберцовый нерв. Рассекают сухожильную дугу и камбаловидную мышцу вдоль ее пучков. При манипуляции на нерве следует помнить о близком его соседстве с подколенной веной и артерией.
Обнажение общего малоберцового нерва в верхней трети голени.
Малоберцовый нерв, выходя из подколенной ямки на передне-боковую поверхность голени, огибает шейку малоберцовой кости и разделяется на глубокую и поверхностную ветви. На этом участке чаще всего и происходят повреждения малоберцового нерва. Положение больного на здоровом боку, нога слегка согнута в коленном суставе. Разрез кожи длиной 8-10 см начинают от нижней части легко пальпируемого сухожилия двуглавой мышцы бедра и продолжают его книзу, на боковую поверхность голени, огибая головку малоберцовой кости сзади. Позади и ниже головки осторожно рассекают фасцию и находят нерв непосредственно над ней на шейке малоберцовой кости, дистальнее - место деления нерва на глубокую и поверхностную ветви.
Обнажение глубокого малоберцового нерва.
Разрез кожи длиной 8-10 см проводят вниз от середины расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости, т. е. по линии проекции передней большеберцовой артерии. Прежде чем рассечь собственную фасцию голени, стараются найти на ней беловатую полоску, обозначающую межмышечный промежуток между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Рассекают по этой линии собственную фасцию голени, а также частично мышцу и проникают тупым инструментом в промежуток между указанными образованиями. Нерв располагается на межкостной связке вместе с передними большеберцовыми сосудами.
Доступ к костям осуществляется со стороны, свободной от крупных сосудов и нер-вов. К бедренной кости - по линии от верхушки большого вертела до задней трети латерального мыщелка бедра - разрез ведут через промежуток между m. vastus la-teralis и m. biceps femoris, ориентируясь по хорошо выраженной латеральной меж-мышечной перегородке бедра. К большеберцовой кости подходят со стороны ее сво-бодной передней поверхности. К малоберцовой кости доступ осуществляется по ли-нии, проходящей от шейки малоберцовой кости к заднему краю латеральной ло-дыжки. Разрез ведут через промежуток между трехглавой мышцей голени и мало-берцовыми мышцами, ориентируясь по задней межмышечной перегородке голени. Доступ к плечевой кости по латеральной борозде по направлению от акромиона до латерального надмыщелка: в верхней трети заходят в дельтовидно-грудную бороз-ду; в средней трети идут через промежуток между трехглавой и плечевой мышцами, ориентируясь по латеральной межмышечной перегородке плеча; в нижней трети доступ к плечевой кости проходит через промежуток между плечелучевой и плечевой мышцами.
Остеотомия – типичная ортопедическая операция, применяемая для исправления деформаций конечностей, удлинения, укорочения или удаления части кости и полу-чения трансплантата. Показания: анкилоз суставов, контрактуры, неправильно сросшиеся переломы, укорочение и деформация конечности. Доступы и разрезы: вертикальные, поперечные, лестничные.Опасности и осложнения: укорочение ко-нечности, остеомиелит. Форма остеотомии: линейная, поперечная, косая (в различ-ных плоскостях), угловая, овальная, Z-образная, фигурная. Существующие способы удлинения конечности можно разделить на группы: 1) с использованием сегментар-ной остеотомии и скелетного вытяжения (напр., по Богоразу); 2) с использованием аппаратов компрессионно-дистракционного остеосинтеза (аппарат Илизарова).
Резекция кости – частичное иссечение кости на протяжении с оставлением ее пе-риферической части интактной. Показания: опухолевые заболевания кости, удалее-ние омертвевших участков кости при хроническом остеомиелите. Существует два вида резекции: поднадкостничная (разрез на уровне здоровых тканей), чрезнадкост-ничная(разрез в сторону очага поражения).Осложнения: нарушение функции ко-нечности, повреждение сосудов и нервов.
Операция при остеомиелите костей конечностей.Остеомиелит – гнойно-воспа-лительный процесс, поражающий все элементы кости: костный мозг, компактное и губчатое вещество кости, надкостницу. Показания: незаживающие свищи, язвы. Доступы и разрезы : через свищ, через неповреждённую кожу. Опасности и ослож-нения: гнойный артрит, анкилоз, формирование ложного сустава. Различают гема-тогенный и травматический остеомиелит. Трепанация костномозговой полости про-водится с целью дренирования гнойного очага. Для этого в диафизе просверливают несколько отверстий диаметром до 1см. Секвестрэктомия проводится с целью вскрытия секвестральной коробки, заполненной гноем, продуктами распада костной ткани и секвестрами, отделенную от здоровой ткани кости демаркационным валом. Границы полости уточняют с помощью рентгенографии и посредством фистуло-графии. После выскабливания полости ее пломбируют мышечно-фасциальным лос-кутом на сосудистой ножке или ауто - и гомотканью.
Скелетное вытяжение – экстензионныйметод лечения травматических по-вреждений конечностей. оказания: перелом диафиза плечевой кости, бедра, костей голени, невозмож-ное наложение гипсовой повязки. Опасности и осложнения: гнойное инфицирова-ние. Необходимо провести спицу Киршнера через определенную точку в зависимос-ти от места перелома(под местной анестезией). Основные точки проведения спиц: для верхней конечности, при переломах лопатки и плеча - локтевой отрос-ток, для нижней конечности, при переломах таза и бедра - его надмыщелковая область или бугристость большеберцовой кости. При переломах голени спица про-водится за надлодыжечную область, а при повреждениях голеностопного сустава и голени в нижней трети диафиза за пяточную кость.
6188 0
Передненаружный доступ.
Положение больного — на спине, рука отведена в сторону и лежит на приставном столике в положении пронации. Величина разреза зависит от объема операции и уровня повреждения. Разрез начинают по переднему краю дельтовидной мышцы, а затем проводят по наружному краю двуглавой мышцы плеча. По ходу кожного разреза рассекают фасцию плеча. Латеральную подкожную вену руки отводят кнутри или перевязывают и пересекают. Такой разрез позволяет обнажить в проксимальном отделе раны передневнутреннюю часть дельтовидной мышцы, а в дистальной части — наружный край двуглавой и плечевой мышц. Разделив дельтовидную и двуглавую мышцы, обнажают плечевую кость (рис. 1) до уровня ее нижней трети.
1. Передненаружный доступ к диафизу плечевой кости (по проекции лучевого нерва).
а — линия разреза; б — обнажение плечевой кости после выделения лучевого нерва.
Нижненаружный доступ.
Положение больного — на спине, рука на груди. Разрез начинают от угла дельтовидной мышцы и опускают до наружного надмыщелка. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки, фасции к кости проникают между передней и задней группами мышц (рис. 2), предварительно выделив лучевой нерв между плечевой и плечелучевой мышцами.
2. Нижненаружный доступ к плечевой кости.
а — линия кожного разреза: б — лучевой нерв взят на держалку, выделен дистальный отломок; в — однозубым крючком приподнят проксимальный отломок, производится его мобилизация.
Внутренний доступ.
Положение больного — на спине, рука отведена в сторону. Разрез проводят по линии, соединяющей подмышечную впадину и середину локтевого сгиба. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции двуглавую мышцу отводят вперед и кнаружи. Под внутренним краем двуглавой мышцы располагается сосудисто-нервный пучок (доступ чаще применяют при оперативных вмешательствах на сосудисто-нервном пучке). Нервы и сосуды отводят
Кпереди и кнаружи. Дорсально расположены внутренняя головка трехглавой мышцы и локтевой нерв. При отведении их кзади обнажается диафиз плечевой кости (рис. 3).
3. Внутренний доступ к плечевой кости.
а - линия разреза; б — взаимоотношения сосудистого пучка и срединного нерва.
Задний доступ.
Положение больного — на спине, рука на груди. Проводят заднесрединный разрез по линии, соединяющей задний угол акромиона с верхушкой локтевого отростка. Разрез начинают от заднего края дельтовидной мышцы и доводят до локтевого отростка (на 5—6 см выше). После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции раздвигают латеральную и длинную головки трехглавой мышцы и проникают между ними. В глубине лежит лучевой нерв, который берут на резиновые держалки. После этого можно свободно без риска субпериостально выделять костные отломки (рис. 4, 5).
4. Задний доступ к средней трети диафиза плечевой кости.
а — линия разреза: б — разъединение волокон трехглавой мышцы, по задненаружной поверхности плечевой кости виден лучевой нерв.
5. Выделение лучевого нерва на всем протяжении раны после рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции.
Т.А. Ревенко, В.Н. Гурьев, Н. А. Шестерня
Операции при травмах опорно-двигательного аппарата
Владельцы патента RU 2290889:
Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для выполнения оперативного доступа к плечевому суставу. Рассекают края дельтовидной мышцы. Разрез кожи и подлежащих тканей ведут по переднему краю дельтовидной мышцы книзу. Огибают мышцу снизу и сбивают место прикрепления дельтовидной мышцы. Отводят дельтовидную мышцу кверху и кзади, обнажая весь сустав. Способ обеспечивает оперативный доступ к всему плечевому суставу, выполнение радикальной операции с сохранением иннервации и кровоснабжения плечевого сустава и дельтовидной мышцы с последующим восстановлением формы и функции данной области. 2 ил.
Изобретение относится к хирургии, где в ортопедии, в хирургии костно-суставного туберкулеза и в травматологии используются оперативные доступы к элементам плечевого сустава для выполнения резекции, некрэктомии, секвестрэктомии, формирования искусственного сустава и др.
Известны различные способы оперативных доступов , использующихся в зависимости от объема запланированного оперативного вмешательства. Так, артротомию для дренирования легче выполнить доступом , эту узкую операционную рану расширяют по способу с поперечным пересечением передней части дельтовидной мышцы. Радикальные, объемные операции выполняют по , рассекая все слои спереди, снизу и сзади дельтовидной мышцы. Наружный чрездельтовидный разрез применяется реже из-за образования ограниченной апертуры раны.
Наиболее близким является доступ с рассечением всех слоев вдоль переднего, нижнего и заднего краев дельтовидной мышцы, мобилизацией мышцы сбиванием костной пластинки - места прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости. Способ травматичный, так как сопровождается пересечением основного подмышечного нерва и задних, окружающих плечевую кость артерий и вен, кровоснабжающих сустав и дельтовидную мышцу. После операции эта мышца уже не функционирует.
Целью настоящего изобретения является использование нетравматичного оперативного доступа с последующим восстановлением формы и функции дельтовидной мышцы и конечности.
Указанная цель достигается применением переднего продольно-дугообразного доступа, идущего по переднему и нижнему краю дельтовидной мышцы, мобилизуя ее путем сбивания места прикрепления мышцы к кости. Дельтовидную мышцу с костной пластинкой отводят кверху и кзади, обнажая все элементы плечевого сустава для выполнения запланированной операции. После операции на суставе дельтовидную мышцу укладывают на место, костную пластику подшивают к плечевой кости рассасывающимися синтетическими нитками (монокрил и др.) швы на фасциально-клетчаточные слои и кожу. Оперированный сустав фиксируют шиной Крамера, концы которой связаны в виде буквы "О" и установлены в подмышечную впадину и на гребень подвздошной кости или др. способом.
Фиг.1 - схема разреза кожи.
Фиг.2 - схема обнажения элементов плечевого сустава.
1 - дельтовидная мышца оттянута крючком кнаружи и кверху; 2 - костная пластинка-место прикрепления дельтовидной мышцы; 3 - головка плечевой кости; 4 - дефект плечевой кости на месте удаленной пластинки.
Благодаря применению данного оперативного доступа удается обнажить весь сустав и выполнить радикальную операцию с сохранением иннервации и кровоснабжения плечевого сустава и дельтовидной мышцы с последующим восстановлением формы и функции данной области.
Источники информации
1. Богданов Ф.Р., Бойчев Б. - Многотомное руководство по ортопедии и травматологии. М. 1968.
2. Бойчев Б., Конфорти Б., Чоканов К. - Оперативная ортопедия и травматология. София. изд. "Медицина и физкультура".1961.
3. Большаков О.П., Семенов Г.М. - Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Санкт-Петербург. изд. Питер. 2004.
4. Каплан А.В. - Закрытые повреждения костей и суставов. M., 1967, 2-е изд.
5. Кованов В.В. - Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М., 1978.
6. Корнев П.Г. - Клиника и лечение костно-суставного туберкулеза. М., 1959.
7. Корнев П.Г. Хирургия костно-суставного туберкулеза. М. 1971.
8. Красин - цитирован по П.Г.Корневу, 1971.
9. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. - Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М., 1972.
10. Шабанов А.Н., Кушхабиев В.И., Вели-заде Б.К. - Атлас оперативной хирургии. М., "Медучпособие", 1977.
11. Шевкуненко В.Н. - Краткий курс по оперативной хирургии и топографической анатомии. М.-Л. 1951.
12. Юмашев Г.С. - Травматология и ортопедия. М., 1990.
13. Allier - цитирован по П.Г.Корневу, 1971.
14. Langenbeck - цитирован по П.Г.Корневу, 1971.
Способ оперативного доступа к плечевому суставу, включающий рассечение краев дельтовидной мышцы, отличающийся тем, что разрез кожи и подлежащих тканей ведут по переднему краю дельтовидной мышцы книзу, огибают мышцу снизу и сбивают место прикрепления дельтовидной мышцы, отводят дельтовидную мышцу кверху и кзади, обнажая весь сустав.
УДК 616.717.4-001.5-089-053.2
ХИРУРГИЧЕСКИЙ ДОСТУП ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ЧРЕЗМЫЩЕЛКОВЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Я.Н. Прощенко
ФГБУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера» Минздравсоцразвития России, директор член-кор. РАМНдм.н. профессор А.Г. Баиндурашвили Санкт-Петербург
Представлены результаты оперативного лечения 58 пациентов с чрезмыщелковыми переломами в возрасте от 3 до 18 лет, которые были разделены на 2 группы в зависимости от вида хирургического доступа. В контрольной группе (26 пациентов) применялся традиционный задний доступ с рассечением или пересечением трехглавой мышцы, а в основной группе (32 пациента) - модифицированный задний доступ, который отличается малой травматичностью по отношению к трехглавой мышце. Сроки наблюдения пациентов составили 3,4±0,5 лет. Результаты исследования показали, что применение модифицированного заднего доступа позволяет достичь хорошего функционального результата: амплитуда движений в суставе достигает 140°, в то время как в контрольной группе с применением традиционного заднего доступа -лишь 120°. Модифицированный задний доступ показан при лечении детей с разгибательными чрезмыщелковыми переломами, не сопровождающимися повреждением сосудисто-нервного пучка, после однократной неудачной репозиции.
Ключевые слова: чрезмыщелковый перелом, хирургический доступ, локтевой сустав, дети.
SURGICAL APPROACH IN TREATMENT CHILDREN WITH TRANSCONDYLAR FRACTURES OF THE HUMERUS
Ya.N. Proshchenko
The Turner Scientific and Research Institute for Children"s Orthopedics, St.-Petersburg
The author presents the results of surgical treatment of 58 patients with transcondylar fractures in age from 3 to 18 years who were divided into two groups depending on the type of surgical approach. In the control group (26 patients) traditional posterior approach with dissection or intersection of the triceps was used, but in the main group (32 patients) - a modified low-traumatic posterior approach. The follow-up period was 3,4 ± 0,5 years. The results showed that the use of a modified posterior approach promotes to achieve a good functional result: range of motion in the joint - 140 °, while in the control group using the traditional posterior approach - only 120 °. A modified posterior approach is indicated for the treatment of children with extension transcondylar fractures, not accompanied by injury of blood vessels of the neurovascular bundle after a single unsuccessful reduction.
Keywords: transcondylar fracture, access to the elbow joint, children.
Лечение повреждений локтевого сустава у детей является одной из самых трудных и до конца не решенных проблем современной травматологии и ортопедии . Это связано со сложностью его анатомии и биомеханики, склонностью к па-раартикулярной оссификации и быстрому развитию посттравматических контрактур . Неустраненное смещение отломков при чрезмы-щелковом переломе плечевой кости - это основная причина неудовлетворительных результатов . Поэтому при лечении данных переломов локтевого сустава нужно достигать точного сопоставления отломков, что возможно лишь при оперативном лечении .
В литературе описано около 30 различных оперативных доступов к области локтевого сустава . По мнению А.В. Бабовникова
и D. Ring , многообразие способов лечения привело к широкому их применению без учета строгих показаний и противопоказаний. При этом цена ошибки слишком высока ввиду значительной технической трудности восстановления застарелого или неправильно сросшегося повреждения. Как подчеркивает Д.Е. Горшунов, ошибки в выборе доступа ограничивают возможность полноценной ревизии сустава и периарти-кулярных тканей, затрудняют или исключают выполнение необходимых манипуляций и оперативных приемов, способствует возникновению интра- и послеоперационных осложнений .
В настоящее время широкое клиническое распространение получил задний доступ к локтевому суставу . Для визуализации последнего предложено множество доступов
через трехглавую мышцу плеча . Наиболее распространенными являются доступы по СашрЬеП с расщеплением трицепса или по Van Golden с выкраиванием языкообразного лоскута из апоневроза трехглавой мышцы плеча . Отделяют сухожилие от локтевого отростка и отводят его в необходимую сторону . Некоторые авторы указывают, что при выполнении заднего доступа, независимо от способа рассечения трехглавой мышцы плеча, происходит ее относительное удлинение, а впоследствии рубцовый процесс по месту рассечения способствует усугублению контрактур . В.Н. Меркулов считает, что хирургический доступ к локтевому суставу у детей должен выполняться по межмышечным пространствам и может быть только боковым . Как указывает П.Ф. Мороз, разработанный им задненаружный доступ к локтевому суставу у детей позволяет производить мобилизацию трицепса без повреждения последнего . Положительным моментом задних доступов является их техническая простота, возможность быстрого ушивания раны, отсутствие противопоказаний для ранних движений в суставе, если не нарушается анатомическая непрерывность сухожильно-мышечного аппарата .
Хирургическое лечение проводилось 58 пациентам в возрасте от 3 до 18 лет (10,3±0,5) с раз-гибательным типом чрезмыщелкового перелома после однократной неудачной закрытой репозиции и интактном переднем сосудисто-нервном пучке. Сроки наблюдения после операции составили 3,4±0,3 года. Выполняли операции с 1-го по 21-й (9,5±0,3) день с момента травмы.
Для оценки результатов выполняли стандартную рентгенографию локтевого сустава в двух в проекциях: определяли угол Баумана, ротацию периферического отломка и головча-то-дафизарный угол. Изучали восстановление амплитуды движений в травмированном локтевом суставе в сравнении со здоровой конечностью в процессе лечения и в отдаленном периоде. С целью определения травматического воздействия на трехглавую мышцу проводили электромиографическое исследование мышц плеча: регистрировали потенциалы с двуглавой и трехглавой мышц плеча при произвольном их сокращении в изометрическом режиме через 6 месяцев после операции.
Для оценки отдаленных результатов лечения детей с патологией в области локтевого сустава использовали шкалу, принятую в НИДОИ им. Г. И. Турнера , которая включала оценку функционального и анатомического результатов лечения с разделением на хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный
результаты. Клиническая эффективность оценивалась в соответствии с международными рекомендациями представления медикобиологических исследований (CONSORT). Статистическую обработку данных проводили с использованием набора стандартных средств анализа, входящих в состав пакета прикладных программ Statistica 6.0.
Все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от применяемого оперативного доступа. В сравниваемых группах было одинаковое распределение основных факторов, определяющих исход лечения, кроме хирургического доступа.
В группу сравнения вошли 26 больных (44,8%) с разгибательными чрезмыщелковыми переломами после однократной неудачной закрытой репозиции, у которых применением заднего доступа с рассечение или пересечением трехглавой мышцы плеча.
Основную группу составили 32 пациента (55,2%) с разгибательными чрезмыщелковыми переломами после однократной неудачной закрытой репозиции, у которых применялся задний модифицированный доступ к дистальному отделу плеча (приоритетная справка по заявке на выдачу патента РФ на изобретение «Способ заднего доступа к дистальному отделу плечевой кости у детей» №020474 от 08.04.2011). За основу был взят задненаружный доступ, описанный в 1987 г. П.Ф. Мороз .
Техника операции. Модифицированный задний доступ к нижней трети плечевой кости при чрезмыщелковых переломах у детей применялся при разгибательном характере смещения дистального отломка и интактном переднем сосудисто-нервном пучке.
Положение пациента на операционном столе
Полубоком на здоровой стороне. Поврежденная конечность лежит на грудной клетки, задняя поверхность поврежденного локтевого сустава обращена к хирургу. Кожный разрез начинают на 3,5 см выше медиального надмыщелка плечевой кости, по задней поверхности плеча в проекции медиальной межмышечной перегородки и спускаются в дистальном направлении к медиальному надмыщелку, не доходя до последнего 0,5 см. Далее делают поворот на 90-100° к латеральному надмыщелку и продолжают разрез. Над латеральным надмыщелком плечевой кости разрез направляют под углом 90-100° по задней поверхности плеча в дистальном направлении, к его задненаружной поверхности, где и продолжают по задненаружной поверхности плеча. Заканчивают разрез на 2 см ниже дистальнее латерального надмыщелка (рис. 1 а). Образующиеся два кожно-подкожные лоскуты отслаивают и отводят в стороны (рис. 1 б).
Рис. 1. Выполнение S-образного разреза по задней поверхности локтевого сустава: а - S-образный разрез кожи; б - мобилизация кожно-жировых лоскутов
Выделяют локтевой нерв, берут его на держалки (рис. 2 а.) Следующим этапом производится мобилизация трехглавой мышцы плеча по Septum intermusculare brahii mediate an laterale (по межмышечной медиальной и латеральной перегородке нижней трети плеча в месте прикреплении к плечевой кости), (рис. 2. б).
Таким образом, мобилизованная в нижней трети плеча трехглавая мышца имеет точку прикрепления к мыщелку плеча и к локтевому отростку без повреждения целостности последней. Далее мобилизованную трехглавую мышцу плеча отводят в латеральном или медиальном направлении. Визуализируют отломки дистального отдела плечевой кости и выполняют репозицию. Сопоставление отломков плечевой кости производят под контролем зрения с учетом полного восстановления формы локтевой ямки и краев мыщелка плечевой кости. Целесообразно восстановить сначала медиальную колонну плечевой кости и фиксировать последнюю, не проводя спицу Киршнера за второй кортикальный слой, затем произвести репозицию латеральной колонны. Фиксацию осуществляли спицами Киршнера. Операцию завершают послойным ушиванием операционной раны и дренированием. Иммобилизация конечности осуществляется гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до пястно-фаланговых
Рис. 2. Мобилизация трехглавой мышцы и визуализация отломков: а - мобилизация трицепса по внутренней поверхности, визуализирован медиальный отдел области перелома, локтевой
нерв выделен, взят на держалку; б - мобилизация трицепса по наружной поверхности, визуализирован латеральный отдел области перелома
суставов в среднефизиологическом положении: придавая положение сгибания 90-100° в локтевом суставе. Предплечье устанавливают между пронацией и супинацией, кисть - в положении тыльного сгибания на 18-20°.
Преимущества предложенного доступа:
Зигзагообразный разрез создает максимальную мобильность кожной раны, возможность расширения разреза в любом направлении и обеспечивает большой угол операционного действия;
При формировании рубца не нарушается скользящий механизм трехглавой мышцы плеча в процессе роста ребенка и локтевой кости;
Мобилизация по межмышечным перегородкам в дистальном отделе плеча полностью исключает расслоение, отсечение или рассечение трехглавой мышцы плеча, что позволяет максимально сохранить анатомическую целостность функционально активных мышечных волокон у растущего ребенка.
Оценка результатов показала, что в обеих группах достигнут хороший анатомический результат, достоверных различий не выявлено.
Комплексное клинико-физиологическое исследование выявило следующие результаты.
В ГС получены удовлетворительные функциональные результаты: амплитуда движений
составляет 120,3+2,4°), в наибольшей степени ухудшается разгибание в локтевом суставе -165,4±2,1°/45,1±1,3°. По данным электромиографии, имеется снижение электрогенеза трехглавой мышцы в пределах 25-30% от исходного уровня.
В основной группе получены хорошие функциональные результаты: амплитуда движе-
ний - 140,3+1,4°, незначительно ухудшилось разгибание и сгибание в локтевом суставе -180,5±0,8°/40,2±1,2°. По данным электромиогра-фического исследования, наблюдается снижение электрогенеза трехглавой мышц плеча в пределах 10% от исходного уровня.
Таким образом, у пациентов в группе сравнения, оперированных по поводу чрезмыщелкового перелома с использованием заднего доступа с рассечением или пересечением трехглавой мышцы плеча, имелось значительное снижение электрогенеза вследствие прямого воздействия на мышцы во время операции и рубцового процесса в послеоперационном периоде. У пациентов основной группы снижение электрогенеза выражено незначительно, так как мышца не подвергалась рассечению или пересечению, сохраняются в большей степени функционально активные волокна мышц, находящиеся в зоне операционного воздействия, чем и подтверждается более полное восстановление функции оперированной конечности.
Клинический пример.
Больной М., 6 лет, доставлен в клинику через 16 дней после получения травмы с диагнозом: закрытый чрезмыщелковый перелом правой плечевой кости со смещением отломков. Состояние после однократной закрытой репозиции, чрескожная фиксация спицами (рис. 3).
При осмотре правая кисть обычной окраски, пульс на правой лучевой артерии удовлетворитель-
Рис. 3. Рентгенограммы пациента М., 6 лет, при поступлении: а - смещение дистального отломка плечевой кости во фронтальной и горизонтальной плоскостях, стабилизация спицами; б - смещение дистального отломка в сагиттальной и горизонтальной плоскостях, стабилизация спицами
ного наполнения. Активные движения в пальцах правой кисти сохранены. Незначительное нарушение поверхностной чувствительности в области 4-5-го пальцев. Выявлено снижение мышечной силы в правой кисти до 3 баллов.
Больной оперирован в плановом порядке. Выполнены задний модифицированный доступ, открытая репозиция отломков правой плечевой кости, остеосинтез спицами Киршнера (рис. 4).
Рис. 4. Интраоперационная рентгенограмма после устранения смещения дистального отломка плечевой кости: а - смещение дистального отломка устранено во фронтальной и горизонтальной плоскостях, стабилизация спицами; б - смещение дистального отломка устранено в сагиттальной и горизонтальной плоскостях
Контрольный осмотр больного выполнен через 10 месяцев после операции. Жалоб не предъявляет. Объем движений в травмированном локтевом суставе восстановлен. Разгибание в правом локтевом суставе - 175°, сгибание - 40° (рис. 5), ротационные движения не ограничены. Послеоперационный рубец по задней поверхности правого локтевого сустава объем движений не ограничивает.
Рис. 5. Функциональный результат лечения пациента М. через 10 месяцев: а - разгибание в правом локтевом суставе 175°; б - сгибание 40°
1. Хорошие функциональные результаты после применения заднего модифицированного доступа обусловлены относительно малой травматичностью по отношению к трехглавой мышце, за счет мобилизации последней по меж-мышечным промежуткам.
2. Модифицированный задний доступ к дистальному отделу плечевой кости может использоваться у детей с разгибательными чрезмыщел-ковыми переломами, не сопровождающимися повреждением переднего сосудисто-нервного пучка, после однократной неудачной закрытой репозиции.
Литература
1. Бабовников А.В. Алгоритм лечения осложненных переломов локтевого сустава. Здравоохранение и медицинские технологии. 2007;4:1-19.
2. Горшунов Д.Е. Профилактика осложнений после функционально-восстановительных операций на локтевом суставе [Автореф. дис. ... канд. мед. наук]. Н. Новгород; 2007. 203 с.
3. Завьялов П.В., Шамсиев А.М. Несвежие и застарелые переломы дистального отдела плечевой кости у детей. Ташкент: Медицина; 1978. 100 с.
4. Зоря В.И., Бабовник А.В. Повреждение локтевого сустава. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010. 464 с.
5. Меркулов В.Н., Дорохин А.И., Стужина В.Т., Ельцин А.Г., Мининков Д.С. Лечение переломов области локтевого сустава у детей и подростков. Вестн. травматологии и ортопедии. 2011(2);38-45.
6. Миронов С.П., Бурмакова Г.М. Повреждения локтевого сустава при занятиях спортом. В кн.: Клиника, диагностика, лечение. М.; 2000. 190 с.
7. Мороз Ф.П. Хирургическое лечение сложный чрез-мыщелковых переломов плечевой кости у детей. Кишинев: Штиинца; 1987. 215 с.
8. Овсянкин Н.А. Лечение посттравматических деформаций и контрактур при повреждениях локтевого сустава у детей [Автореф. дис. ... д-ра мед. наук]. Л.; 1984. 29 с.
9. Овсянкин Н.А. Ошибки при восстановительном лечении детей с повреждениями локтевого сустава. Травматология и ортопедия России. 2010;(3):118-126.
10. Петров Г.Г., Жила Н.Г., Боляев Ю.В., Бондаренко Р.В. Оперативные доступы при переломах костей локтевого сустава у детей. Дальневосточный медицинский журнал. 2001;(2):110-114.
11. Петров Г.Г., Жила Н.Г. Особенности анатомических повреждений при чремыщелковых переломах плечевой кости у детей в случаях поздней госпитализации. Дальневосточный медицинский журнал. 2003;(1):20-25.
12. Ревенко Т.А., Гурьев В.Н., Шестерня Н.А. Атлас операций при травмах опорно-двигательного аппарата. М.: Медицина; 1987. с.63-82.
13. Сергеев С.В. Опыт оперативного лечения дистальных переломов плечевой кости. В кн.: Тезисы докладов Городской научно-практической конференции. М.: НИИ скорой помощи им.Н.В. Склифосовского; 2007. с. 12-14.
14. Bryan RS. Fractures about the elbow in adults. Instr. Course Lect.1981;30:200-23.
15. Bryan R.S., Morrey B.F. Extensive posterior exposure of the elbow. A triceps-sparing approach. Clin. Orthop. Relat. Res. 1982;(166):188-192.
16. Huang JL. . Zhongguo Gu Shang. 2011 Aug;24(8):675-7.
17. Kelly I.P., Poynton A.R., Felle P., O"Rourke S.K. Modified posterior approach to the elbow. Irish J. Orthop. Surg. Trauma. 1999;3(1):258-267.
18. Khan M.A., Khan A., Hakeem A., Askar Z., Durrani N., Durrani M.Z., Idrees M., Ahmad I. Results of type-III supracondylar fracture humerus with open reduction and internal fixation in children after failed closed reduction. J. Ayub. Med. Coll. Abbottabad. 2010;22(1):35-36.
19. Marcheix P.S., Vacquerie V., Longis B., Peyrou P., Fourcade L., Moulies D. Distal humerus lateral condyle fracture in children: when is the conservative treatment a valid option? Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2011;97(3):304-307.
20. Morrey B.F. The elbow and its disorders. Philadelphia, London, New York: W.B. Saunders Comp.; 2000. 934 p.
21. Ring D., Jupiter J.B., Gulotta L. Articular fractures of the distal part of the humerus. J. Bone Joint Surg. 2003;85-A(2):232-238.
22. Sadiq M.Z., Syed T., Travlos J. Management of grade III supracondylar fracture of the humerus by straight-arm lateral traction. Int. Orthop. 2007;31(2):155-158.
Прощенко Ярослав Николаевич - к.м.н. докторант отделения ревматоидного артрита и последствий травм
