Бронхопневмония лучевая диагностика. Вирусная пневмония (J12)

Страница 47 из 113

Как показали исследования последних десятилетий, значительная часть острых пневмоний вызывается различными разновидностями вирусов. Многие исследователи пришли к выводу, что удельный вес и частота вирусных пневмоний в настоящее время выше, чем бактериальных. Это не в последнюю очередь объясняется малой эффективностью при этих процессах сульфаниламидных препаратов и большинства антибиотиков.
В связи с наличием очень большого количества вирусных штаммов, не полностью идентифицированных, а также из-за того, что трудно отнести каждый вид вирусной пневмонии к определенному штамму, группировка этих пневмоний еще далека от совершенства.

Острая интерстициальная пневмония.
Гриппозная пневмония

В 1933 г. американский военный врач Bowen описал своеобразную пневмонию, которую он наблюдал во время эпидемии гриппа на Гавайских островах у 5-25% больных. Это заболевание, главным образом в американской литературе получило наименование «первичная атипическая пневмония», откуда этот термин перешел в литера- туру других стран. Вначале предполагалось, что речь вдет о своеобразном течении обычной бактериальной пневмонии в необычных условиях Гавайских островов. Дальнейшие исследования показали, что это самостоятельное инфекционное вирусное заболевание, течение которого закономерно и типично для данного этиологического фактора [Мирганиев Ш. М., 1976; Ferlinz R., 1974; Ziment J., 1983, и др.]. Вскоре удалось вызвать аналогичное заболевание у обезьян, зараженных выделенным вирусом.
Патологоанатомическая картина при вирусных пневмониях прежде всего характеризуется поражением межуточной ткани, окружающей бронхи, сосуды, ацинусы, дольки и сегменты. Клеточный состав инфильтрации отличается большим количеством мононуклеаров. В части случаев появляются повреждения сосудистых и бронхиальных стенок, тромбозы мелких сосудов, местами обнаруживаются участки геморрагического отека легких. Вторично развивается диффузная мелко- и средне очаговая пневмония, часто в боковых и нижних отделах легких и в средней доле. Бронхиальные ветви, особенно мелкие, в этот период могут быть заполнены секретом [Есипова И. К., 1976].
Интересную точку зрения на патогенез острой вирусной интерстициальной пневмонии высказал М. А. Скворцов (1960). По его данным, эта форма пневмонии отличается от бактериальной паренхиматозной тем, что пораженное легкое длительное время остается воздушным, так как альвеолы свободны от экссудата.
Процесс в основном развивается на уровне мембран, т. е. стенок капилляров и альвеол, через которые в нормальных условиях осуществляется газообмен. Вирус поражает и способствует уплотнению эндотелия капилляров и собственной мембраны (membrana propria) легочных альвеол, выстилающей их фосфолипидную пленку (рис. 155); возникает мембраноз, резко нарушающий газообмен.
Теория М. А. Скворцова о мембранозе, лежащем в основе этого вида пневмонии, объясняет возникновение одышки и цианоза, несмотря на отсутствие массивного поражения легочной паренхимы. Согласно взглядам этого автора, инфекция распространяется гематогенным путем, первично поражая эндотелий капилляров; именно с этого компонента начинаются явления мембраноза. В части случаев, при легком и кратковременном течении процесса, стенки альвеол остаются интактными и все патологические изменения ограничиваются межуточной тканью. При более длительном течении заболевания в процесс вовлекаются стенки альвеол, а затем в их просвете скапливается как экссудат, так и транссудат. На этом этапе процесс из чисто интерстициального превращается в смешанный интерстициально-паренхиматозный, в котором важную роль играет альвеолит.
Клинические проявления острой интерстициальной пневмонии своеобразны. Как уже отмечалось, для этого заболевания характерны цианоз, одышка, головная боль, склонность к тромбозам. Больные предъявляют жалобы на боли в грудной клетке, кашель с выделением скудной мокроты, общую слабость. Температура в большинстве случаев субфебрильная, хотя может иногда подниматься до высоких цифр. Начало заболевания чаще постепенное, нередко оно сопровождается насморком, воспалением верхних дыхательных путей, расстройствами кишечника. Обращает на себя внимание скудность физикальных данных: перкуторный звук обычно нормальный, а при аускультации обнаруживают немногочисленные сухие и разнокалиберные влажные хрипы, напоминающие таковые при хроническом бронхите.
В отличие от бактериальных пневмоний в крови вместо лейкоцитоза в большинстве случаев отмечается лейкопения, иногда лимфоцитоз. Важной клинической особенностью острой интерстициальной пневмонии является ее невосприимчивость к сульфаниламидным препаратам и большинству антибиотиков. Реакции Вассермана и Кана нередко положительны; важнее отметить, что стойко положительна реакция холодовой агглютинации, в том числе и при высоком тигре (1:250 и более). Данная реакция имеет большое значение в диагностике; так как она бывает лишь слабоположительной при других вирусных заболеваниях, например эпидемическом гепатите, мононуклеозе, гемолитической пневмонии и др.

156. Острая интерстициальная пневмония. Прямая рентгенограмма.
Большое значение в диагностике острой интерстициальной пневмонии имеет рентгенологическое исследование, особенно в ранних стадиях развития заболевания, когда скудные физикальные данные затрудняют установление клинического диагноза. Наиболее характерным рентгенологическим признаком острой интерстициальной пневмонии является усиление и деформация легочного рисунка по ячеистому типу. Усиление легочного рисунка может быть распространенным, но чаще оно ограничено средними или нижними отделами одного или обоих легких. При двусторонних поражениях чаще наблюдаются асимметричные картины. В большинстве случаев в начальных стадиях заболевания изменения отмечаются преимущественно в нижнемедиальных отделах, несколько чаще справа. Они заключаются в появлении значительно большего количества линейных теней на единицу площади и в исчезновении их нормальной радиальной направленности. Переплетаясь в различных направлениях, эти линейные тени образуют сетчатый, или ячеистый, рисунок (рис. 156). Субстратом усиления и деформации легочного рисунка при острой интерстициальной пневмонии является воспалительная инфильтрация межуточной ткани, расположенной вокруг бронхов, сосудов и особенно анатомических элементов легкого (ацинусов, долек, сегментов).
Отличить усиление легочного рисунка, обусловленное инфильтрацией межуточной ткани, от его усиления, связанного с гиперемией сосудов легкого, легко. Для этого нужно сделать два последовательных снимка грудной клетки при одинаковых технических условиях: один в фазе дыхательной паузы, другой на высоте пробы Вальсальвы. Если имеется гиперемия сосудов, то при пробе Вальсальвы усиление легочного рисунка исчезает, так как вследствие повышения внутрилегочного давления избыток крови ликвидируется. Если причиной усиления рисунка является инфильтрация интерстициальной ткани, никаких существенных изменений при этом не проходит.
Корни легких относительно слабо реагируют на острую интерстициальную пневмонию. В части случаев они не изменены, иногда структура их становится нечеткой и сами корни - «ветвистыми», но размеры их не увеличиваются и гиперплазия лимфатических узлов не обнаруживается. Наоборот, реакция плевры почти постоянна: прилежащая межполевая, медиастинальная, диафрагмальная или пристеночная плевра заметно уплотняется, но жидкости в плевральной полости, как правило, не видно. Соответствующий купол диафрагмы становится малоподвижным.
При обнаружении описанной выше картины нередко возникает необходимость дифференцировать острый процесс от очередного обострения хронической интерстициальной пневмонии. Распознавание проводят на основании признаков сморщивания, наблюдающихся при хронической пневмонии: деформации купола диафрагмы, смещения междолевых щелей, корня, сердца; при остром процессе эти признаки отсутствуют.
При дальнейшем развитии процесса к чисто интерстициальным изменениям часто присоединяются паренхиматозные инфильтраты. Рентгенологически это проявляется возникновением очагов и инфильтратов небольших и средних размеров. В большинстве случаев они располагаются в средних и нижних поясах легочных полей. Интенсивность этих теней обычно невелика; немецкие авторы именуют их затемнениями по типу молочного стекла. Другой характерной чертой этих очагов в отличие от подобных образований при бактериальных очаговых пневмониях является их малая склонность к слиянию. При вирусном бронхиолите очажки могут быть совсем небольшими, их диаметр не превышает 2-3 мм, но они редко создают картину миллиарной диссеминации, так как количество их обычно значительно меньше, чем при истинных гематогенных процессах.
Н. Schinz и соавт. (1979) выделяют три стадии развития рентгенологических признаков острой интерстициальной пневмонии: а) начальную, трахеобронхитическую, характеризующуюся усилением бронхиального рисунка; б) перибронхитическую, при которой на фоне усиленного легочного рисунка появляются очаговые тени, особенно в прикорневых и наддиафрагмальных отделах; в) пневмоническую, при которой очаговые тени являются основным элементом рентгенологической картины, размеры очагов колеблются от булавочной головки до крупных малоинтенсивных инфильтратов с нечеткими очертаниями, плевральный выпот отсутствует.
Течение острой интерстициальной пневмонии длительное, рентгенологические изменения наблюдаются в течение 3-8 нед и дольше. Вначале рассасываются очаговые и инфильтративные тени, причем рассасывание вдет от периферии к центру. Явления распада нехарактерны, они могут наблюдаться в тех случаях, когда к вирусной флоре присоединяется бактериальная, что бывает относительно нередко. Усиление и деформация легочного рисунка, уплотнение плевры, тяжистость корней после рассасывания очагово-инфильтративных фокусов еще сохраняются на протяжении различного периода времени. В этот период вирусная пневмония рентгенологически снова приобретает интерстициальный характер.
При благоприятном течении фокусы острой интерстициальной пневмонии могут полностью рассосаться с восстановлением нормальной рентгенологической картины. В части случаев, при затянувшемся течении, могут наблюдаться остаточные явления: уплотнение плевры, местами - участки пневмосклероза. Нередко острая интерстициальная пневмония переходит в хроническую. При этом развиваются картина хронического, нередко деформирующего бронхита, диффузный пневмосклероз, бронхоэктазы, вначале цилиндрические, а затем смешанные, № интерстициальным изменениям присоединяются паренхиматозные поражения бактериального происхождения, обычно типа микроабсцессов. Разрастание фиброзной соединительной ткани приводит к сморщиванию, которое может проявляться в виде цирроза отдельных сегментов и долей (чаще средней). Реберно-диафрагмальные синусы облитерируются, диафрагма деформируется, подвижность ее ограничивается. Следует подчеркнуть, что недолеченная острая интерстициальная пневмония, по-видимому, является одной из частых причин развития хронической неспецифической пневмонии.
Приходится проводить дифференциальную рентгенодиагностику острой интерстициальной пневмонии с коллагенозами, в частности так называемым синдромом Хаммена-Рича, другими острыми пневмониями, некоторыми формами туберкулеза легких. Анализ мокроты, реакция агглютинации и динамика рентгенологической картины облегчают проведение отличительного распознавания.

Рентгенодиагностика госпитальных пневмоний

И.Е. Тюрин

Госпитальная пневмония (ГП) представляет собой воспалительный процесс в нижних дыхательных путях и легочной ткани, возникший в условиях стационара через 48 и более часов после госпитализации .

Истинная частота возникновения ГП неизвестна, что обусловлено трудностями их прижизненной диагностики, различиями в интерпретации и классификации клинических данных, невозможностью проведения аутопсии у всех умерших в стационаре пациентов. Приблизительные оценки показывают, что ГП развивается у 0,5-5,0% пациентов стационаров, а в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) - у 15-20% . Летальность при ГП достигает 20-50% .

Диагностика ГП сопряжена с объективными трудностями. Развитие пневмонии можно предполагать у любого пациента при повышении температуры тела или появлении респираторных жалоб, что служит основанием для проведения рентгенографии легких и анализа мокроты. Выявляемые на рентгенограммах изменения в легочной ткани могут быть прямо или косвенно обусловлены пневмонией . Диагностическими критериями ГП являются :

1) появление свежих очагово-инфильтративных изменений в легких на рентгенограммах;

2) наличие не менее двух признаков:

Лихорадка >39,3°С;

Бронхиальная гиперсекреция;

Ра02/РЮ2* <240 мм рт. ст.;

3) наличие не менее двух признаков:

Тахипноэ, крепитация/влажные хрипы, бронхиальное дыхание или кашель;

Лейкопения (<4,0 х 109/л) или лейкоцитоз (>12,0 х х 109/л) с палочкоядерным сдвигом (>10%);

Появление гнойной мокроты/бронхиального секрета (при микроскопии с увеличением х100 обнаруживается >25 полиморфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения).

Приведенные критерии не всегда эффективны. С одной стороны, лихорадка, гиперсекреция мокроты и ин-фильтративные изменения в легких могут быть не связаны с развитием пневмонии. С другой стороны, ГП может быть замаскирована другими клиническими симптомами, а признаки пневмонии далеко не всегда выявляются при рентгенографии . Тем не менее рентгенография, а в по-

Игорь Евгеньевич Тюрин - профессор, зав. кафедрой лучевой диагностики, лучевой терапии и медицинской физики РМАПО.

* РаО2 - давление кислорода в артериальной крови; РЮ2 - фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси.

следние годы и компьютерная томография (КТ) служат важными методами диагностики ГП .

Основные задачи рентгенологического исследования:

Выявление пневмонической инфильтрации, оценка локализации и распространенности патологического процесса;

Дифференциальная диагностика выявленных изменений, максимальное сужение дифференциально-диагностического ряда причин, вызывающих клинические симптомы или рентгенографические изменения, и (при возможности) определение этиологических факторов пневмонии;

Определение тактики дальнейшего обследования, в том числе показаний к проведению инвазивных диагностических процедур;

Оценка динамики воспалительного процесса, выявление осложнений и остаточных изменений после перенесенной пневмонии.

Эффективность решения каждой из этих задач во многом зависит от конкретной клинической ситуации, этиологии и патогенеза воспалительного процесса в легких, выбранного метода лучевого исследования.

Методики рентгенологического исследования

Рентгенография

Основным лучевым методом диагностики пневмонии служит рентгенография. Выявление на рентгенограммах новых инфильтративных или очаговых изменений при соответствующих клинических симптомах становится важным аргументом в пользу диагноза пневмонии. Поэтому любое клиническое предположение о возможной ГП является безусловным показанием к проведению рентгенологического исследования .

Если пациент с предполагаемой ГП может быть доставлен в рентгеновский кабинет, то исследование проводится на стационарном рентгеновском аппарате. Оптимально проведение рентгенографии в вертикальном положении тела пациента (стоя или сидя) в двух взаимно перпендикулярных проекциях - передней прямой и правой боковой. Это позволяет изучить состояние органов грудной полости в физиологических условиях, при задержанном вдохе, с адекватным фокусным расстоянием.

Если состояние больного ГП не позволяет провести такое исследование, рентгенография выполняется на столе рентгеновского аппарата, в положении больного лежа на спине. В результате получают рентгенограмму в прямой задней проекции (рентгеновская трубка находится над пациентом, а кассета с пленкой - позади больного). Этот

снимок может быть дополнен рентгенографией в боковой проекции при горизонтальном ходе рентгеновских лучей -латерограммой (пациент по-прежнему лежит на спине, рентгеновская трубка расположена сбоку от грудной клетки, кассета с пленкой прижата к противоположному боку). Латерограммы имеют важнейшее значение в оценке состояния органов грудной полости у больных в тяжелом состоянии, позволяя уверенно выявлять жидкость в плевральных полостях, отличать ателектаз от пневмонической инфильтрации, оценивать расположение медицинских устройств (трубок, дренажей, катетеров и др.) внутри грудной полости.

Значительно чаще пациенты с ГП не могут быть доставлены в рентгеновский кабинет из-за тяжести состояния, проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), других медицинских или организационных причин. В этом случае рентгеновское исследование проводится вне рентгеновского кабинета, обычно в ОИТ . Рентгенография выполняется с помощью передвижного рентгеновского аппарата. Больной располагается в кровати, лежа на спине строго горизонтально (в положении больного сидя диафрагма смещается вверх и перекрывает значительную часть легочных полей, скрывая изменения в задних реберно-диафрагмальных синусах). Опасения, что в горизонтальном положении на спине чаще не выявляется жидкость в плевральной полости, не соответствуют действительности. Кассета подкладывается под спину больного, рентгеновская трубка располагается над ним. При необходимости может быть выполнена и латерограмма груди: больной остается в положении на спине, трубка и кассета с пленкой располагаются по бокам от него.

Рентгенография в палате требует согласованных действий рентгенолаборанта и персонала ОИТ, а также имеет ряд особенностей и ограничений. Большинство передвижных рентгеновских аппаратов уступают по мощности стационарным аналогам. В силу этого рентгенография выполняется с большей экспозицией, приводящей к динамической нерезкости от сокращений сердца и пульсации крупных сосудов. При исследовании в положении на спине сердце и крупные сосуды средостения, расположенные вблизи передней грудной стенки, оказываются в отдалении от кассеты с пленкой, в связи с чем возникает эффект геометрической нерезкости и проекционного увеличения. Это усугубляется небольшим фокусным расстоянием, поскольку расположить рентгеновскую трубку на высоте 150 см над пациентом практически невозможно. В результате срединная тень оказывается значительно больше, чем на снимках в передней проекции, создавая ложное впечатление о патологии сердца и перекрывая значительную часть легочных полей. Следует учитывать и отсутствие кооперации у тяжелых больных (невозможность задержать дыхание на вдохе в момент экспозиции). Рекомендации по устранению этих недостатков приведены в некоторых руководствах по рентгенодиагностике .

Компьютерная томография

В последние годы в диагностике ГП все шире применяется КТ . Исследование выполняют по стандартной

методике, в положении пациента на спине с заведенными за голову руками, на высоте спокойного задержанного вдоха. При тяжелом состоянии больного исследование можно проводить и с опущенными руками, однако это приводит к появлению артефактов от костей конечностей.

Исключительно важной является возможность проведения КТ у больных, находящихся на ИВЛ. Для этого кабинет КТ должен быть оснащен подводкой кислорода и закиси азота для осуществления ИВЛ во время диагностической процедуры. Современные КТ-установки обычно оснащены автоматическим шприцем, позволяющим выполнять КТ-ангиографию, в том числе пациентам в тяжелом состоянии. Эта возможность имеет решающее значение в дифференциальной диагностике пневмонии и инфарктов легких при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Рентгенологические признаки ГП

Рентгеносемиотика ГП мало отличается от таковой при внебольничных пневмониях . Воспалительный процесс в легочной ткани характеризуют три основных типа ин-фильтративных изменений: альвеолярный (плевропневмония), очаговый (бронхопневмония) и интерстициальный (интерстициальная пневмония) .

Альвеолярный тип инфильтрации характеризуется появлением безвоздушного участка легочной ткани однородной структуры, в зоне которого отчетливо видны воздушные просветы бронхов - симптом “воздушной бронхографии” (рис. 1). Патологический процесс занимает один или два сегмента, реже распространяется на большую часть доли и даже соседнюю долю. Участок инфильтрации широким основанием обращен к реберной, междолевой или диафрагмальной плевре, где его плотность наибольшая. Междолевая плевра вогнута в сторону безвоздушного участка, так как объем пораженной доли несколько уменьшен за счет гиповентиляции. Изменения чаще локализуются в задней или наружной части доли легкого и постепенно уменьшаются по направлению к передним или внутренним (прикорневым) ее отделам.

Очаговый (бронхопневмонический) тип инфильтрации характеризуется наличием в легких участка уплотнения неоднородной структуры, состоящего из многочисленных полиморфных, преимущественно крупных центрилобуляр-ных очагов с нечеткими контурами, часто сливающихся друг с другом (рис. 2). Очаги и небольшие инфильтраты располагаются перибронхиально, перибронхиолярно, вокруг мелких внутридольковых бронхов, просветы которых могут быть видны при КТ высокого разрешения. Зона инфильтрации распространяется на один или несколько сегментов, долю или несколько соседних долей легкого. В измененном участке видны просветы сегментарных и более мелких бронхов, их резко утолщенные стенки, сосуды с нечеткими контурами.

Третий тип инфильтрации характеризуется появлением в легком одного или нескольких участков интерстициальной инфильтрации по типу “матового стекла” (рис. 3). В отличие от альвеолярной инфильтрации, на фоне уплотненной легочной ткани видны не только воздушные просветы бронхов, но

Рис. 1. Состояние после резекции правой молочной железы и химиотерапии, госпитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония, альвеолярный тип инфильтрации. На обзорной рентгенограмме (а), аксиальном срезе (б), реформациях в прямой (в) и боковой (г) проекциях выявляется альвеолярная инфильтрация в 1Х-Х сегментах правого легкого. В зоне уплотнения хорошо видны просветы бронхов.

Рис. 2. В-клеточная лимфома, правосторонняя пневмония, очаговый тип инфильтрации. На аксиальных срезах (а, б) в средней и нижней долях правого легкого видны множественные перибронхиальные очаги инфильтрации.

Рис. 3. Лимфогранулематоз, двусторонняя пневмония, интерстициальный тип инфильтрации. На обзорной рентгенограмме (а) отмечаются снижение воздушности правого легкого, исчезновение нормальных контуров сердечной тени справа, расширение корней легких. На аксиальном срезе (б) выявляется интерстициальный тип инфильтрации (“матовое стекло”) в средней доле правого и в нижней доле левого легкого.

Рис. 4. Лимфогранулематоз, левосторонняя нижнедолевая пневмония. На рентгенограмме (а) определяются расширение срединной тени вправо за счет увеличения лимфатических узлов переднего средостения, жидкость в правой плевральной полости, расширение тени сердца. На аксиальном срезе (б) обнаруживаются жидкость в правой плевральной полости и компрессионный ателектаз нижней доли правого легкого, в котором видны воздушные просветы бронхов. На реформациях в прямой (в) и боковой (г) проекциях выявляется пневмоническая инфильтрация в нижней доле левого легкого.

и элементы легочного рисунка - стенки бронхов, междоль-ковые и внутридольковые перегородки и сосуды. Контуры этих структур, как правило, нечеткие, расплывчатые.

Преимущество КТ в диагностике пневмоний заключается в более раннем выявлении инфильтративных изменений в легочной ткани, особенно при небольшом их размере (очаги) или низкой плотности (“матовое стекло”). Поэтому диагностика мелкоочаговых и интерстициальных ГП сегодня во многом является прерогативой КТ (рис. 4).

Еще одним специфическим преимуществом КТ служит выявление симптома “1гее-1п-ЬиС” - “распускающегося дерева” . Он отражает расширение мелких внут-ридольковых бронхов при заполнении их бронхиальным

Рис. 5. Компрессионный перелом L5, правосторонняя нижнедолевая пневмония. Симптом “1гее-1п-ЬисТ. В X сегменте правого легкого, на расстоянии 2-3 мм от медиастиналь-ной плевры определяются множественные мелкие У-образные и У-образные структуры - расширенные, заполненные секретом внутридольковые бронхи.

секретом (гноем, казеозными массами или другим патологическим содержимым). Выявление У-образного или У-образного расширения мелких бронхов служит основным симптомом бронхогенного распространения процесса в легочной ткани (в его основе наиболее часто лежит пневмония - рис. 5).

Оценка данных рентгенологического исследования

Несмотря на очевидные преимущества КТ, в настоящее время первоочередным и часто единственным методом лучевого обследования больных предполагаемой ГП является рентгенография легких в палате. Вышеперечисленные недостатки рентгенографии с помощью палатных рентгеновских аппаратов имеют важные следствия в отношении выявления изменений в легких, в том числе и ГП.

Рентгенография не является столь же точной методикой для распознавания ГП, как в случаях внебольничных пневмоний. Это обусловлено объективными технологическими трудностями получения качественного изображения органов грудной полости вне рентгеновского кабинета и изменением физиологических условий при проведении рентгеновского исследования.

ГП нередко возникает на фоне уже существующих изменений в грудной полости - ателектаза, плеврита, кар-диогенного отека легких или острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Разграничение этих процессов с пневмонией по данным рентгенографии затруднительно и часто вообще невозможно.

Известно, что основным рентгенологическим признаком любой пневмонии, в том числе госпитальной, служит возникновение одного или нескольких участков уплотнения (синонимы: инфильтрация, снижение воздушности, затенение) легочной ткани. У больных внебольничной пневмонией первое рентгенологическое исследование обычно выполняется через сутки и более после появления респираторных жалоб (после обращения их в лечебное учреждение). У больных с предполагаемой ГП возможна совершено иная ситуация: поводом для экстренной рентгенографии может служить появление лихорадки, респираторных жалоб, изменений в анализах крови. При этом время между началом клинических проявлений и рентгенографией может исчисляться часами и даже минутами . В литературе нет точных сведений о том, как быстро пневмонические инфильтраты становятся видимыми на рентгенограммах, однако общепризнанно существование скрытого периода, длительность которого от начала заболевания достигает 10-24 ч. Проведение рентгенографии в этот промежуток времени чревато ложноотрицательным заключением об отсутствии пневмонии. Это имеет принципиальное значение, например, при расхождении данных аутопсии и результатов рентгенографии, выполненной за несколько часов до летального исхода.

Особую осторожность в интерпретации данных рентгенографии необходимо соблюдать у больных с иммунодефицитом и нейтропенией. В одном из исследований среди 175 пациентов с нейтропенией на фоне противоопухо-

левой терапии было выявлено 70 эпизодов пневмонии, диагностированной клинически - без изменений на рентгенограммах . У 27 из 70 пациентов инфильтрация была зарегистрирована при последующей рентгенографии в динамике. При этом у 25 из 57 умерших пациентов признаки пневмонии были выявлены только при аутопсии.

Отсроченные изменения на рентгенограммах могут возникать не только у пациентов с нейтропенией, но и при функциональных дефектах клеток гранулоцитарного ростка, наблюдающихся у больных сахарным диабетом, алкоголизмом, уремией . Противоречивые данные существуют относительно того, как влияет на диагностику пневмонии недостаточная гидратация . Так или иначе, но интерпретация данных рентгенологического исследования должна учитывать то обстоятельство, что ГП может не иметь типичных рентгенографических признаков, особенно в начале заболевания. Помощь в диагностике может оказать КТ и особенно КТ высокого разрешения, которая позволяет раньше и более точно выявлять минимальные изменения в легочной ткани .

Особую сложность представляет рентгенодиагностика ГП на фоне других патологических изменений в грудной полости - предшествующих или возникающих одновременно с ГП. К таким процессам можно отнести отек легких. аспирацию крови и желудочного содержимого, инфаркт легкого при ТЭЛА, ОРДС, идиопатический легочный фиброз, поражение легочной ткани при системных заболеваниях, плеврит и ателектаз. Все перечисленные заболевания могут имитировать пневмонию или скрывать воспалительные изменения за проявлениями другого патологического процесса. Чем более распространенными являются предшествующие изменения, тем меньше вероятность диагностики пневмонии при рентгеновском исследовании. Определенную помощь и здесь может оказать КТ, особенно когда данное исследование обнаруживает очевидные признаки одного из заболеваний (ТЭЛА и сопутствующий инфаркт легкого, плеврит при отсутствии изменений в легочной ткани и др.).

Особенно сложно диагностировать ГП у больных, находящихся на ИВЛ. Выявление пневмонии на фоне ОРДС остается нерешенной проблемой. Сопоставление данных рентгенологического исследования, выполненного незадолго перед летальным исходом, с данными аутопсии показало, что общая точность рентгеновских симптомов не превышает 68% . Единственным предиктором пневмонии на фоне ОРДС с достоверностью более 60% являлся симптом “воздушной бронхографии”. Наиболее специфичным, хотя и нечастым признаком служит подчеркнутый контур междолевой плевры, к которому прилежит безвоздушный участок легочной ткани.

В целом специфичность рентгенографии при диагностике пневмонии на фоне ОРДС обычно не превышает 27-35% в сравнении с данными аутопсии и исследования бронхиального секрета . Исследование у 40 пациентов с клиническими симптомами пневмонии, возникшими в ОИТ, и выявленными при рентгенографии инфильтра-тивными изменениями в легких показало, что общая точ-

www.atmosphere-ph.ru

Рис. 6. Состояние после экстирпации желудка, левожелудочковая недостаточность, отек легких. На рентгенограмме в прямой проекции (а) имеется двустороннее снижение прозрачности легочных полей, расширение срединной тени. На аксиальных срезах в средостенном окне (б) и в легочном окне (в, г) в правой плевральной полости определяется большое количество свободной жидкости, компрессионный ателектаз нижней доли правого легкого (б, в). В легких диффузные изменения, обусловленные альвеолярным отеком (г).

ность рентгенологического исследования составляла 52%, но уменьшалась до 42% при развитии ОРДС (диагноз пневмонии был подтвержден исследованием бронхиального секрета и бронхоальвеолярного лаважа) . Интересно, что использование клинической информации для оценки изменений при рентгенографии приводило к дополнительному снижению информативности рентгенологического исследования за счет учащения ложноположительных и ложноотрицательных заключений.

Эта же группа авторов исследовала возможности КТ в диагностике пневмонии у 31 больного ОРДС . Из 16 пациентов, у которых при КТ не выявлялась пневмоническая инфильтрация, у 13 легочная инфекция была исключена и по данным бронхоскопии с исследованием бронхиального секрета. Исследование показало, что применение КТ имеет небольшое значение для выявления пневмонии на фоне ОРДС, однако исключительно важно для исключения этого патологического состояния.

Дифференциальная диагностика

Важной задачей рентгенологического исследования служит максимально точная оценка выявленных изменений в грудной полости . Принципы дифференциальной диагностики ГП с другими патологическими процессами в легких не отличаются от таковых при внебольничных пневмониях и подробно изложены в соответствующих руководствах . Необходимо лишь учитывать, что основным инструментом дифференциальной диагностики, как правило, оказывается обычная рентгенограмма в прямой задней проекции, выполненная в ОИТ. Другие методические приемы, используемые для оценки внебольничных

пневмоний (рентгеноскопия, полипозиционное исследование, томография) здесь неприменимы. В связи с этим существенно возрастает значение доступности и рационального использования КТ для обследования реанимационных больных с предполагаемой госпитальной инфекцией (рис. 6). Эта возможность должна быть предусмотрена в каждой многопрофильной больнице уже на этапе проектирования кабинета КТ и ОИТ.

Не менее важной является оценка этиологического фактора ГП. Обзор современной литературы показывает, что при самом тщательном микробиологическом исследовании мокроты выявление возбудителя пневмонии возможно не более чем у 30-70% больных . У больных, находящихся в ОИТ и тем более получающих ИВЛ, частота идентификации возбудителей может быть выше из-за более частого использования инвазивных процедур для получения материала, однако и здесь результат не всегда гарантирован. Данные рентгенологического исследования могут оказать определенную помощь, однако эти возможности не следует переоценивать. Рентгенологическое исследование не позволяет установить этиологию воспалительного процесса , за исключением поражений легких на фоне иммунодефицита, обусловленных пневмоцист-ной инфекцией, инвазивным аспергиллезом, туберкулезом (при типичной картине). В остальных ситуациях данные рентгенографии и КТ способствуют разграничению групп возбудителей, например, бактерий и вирусов . Несмотря на возможность значительного сходства между бактериальными и вирусными пневмониями, у большинства больных бактериальными пневмониями рентгенологическая картина характеризуется появлением локальной альвеолярной инфильтрации в виде крупных участков (долевых, сегментарных, субсегментарных) либо перибронхиолярных (центрилобулярных) очагов . Для вирусной инфекции более характерны диффузные, часто двусторонние поражения в виде сочетания мелких очагов, ретикулярных изменений и участков инфильтрации по типу “матового стекла” . Важно подчеркнуть, что этиологическая диагностика внутри каждой из этих групп практически трудноосуществима . Например, разграничение рентгеновской картины бактериальной пневмонии, обусловленной типичными грамположительными микроорганизмами, и “атипичной” бактериальной пневмонии, вызванной микоплазмами или хламидиями, обычно невозможно . Это убедительно показано у пациентов с внебольничной пневмонией и полностью справедливо для больных ГП.

Прогностическое значение рентгенологического исследования при ГП оценивается противоречиво. Известно, что обычные рентгеновские признаки, такие как интенсивность тени уплотнения, структура и тип инфильтрации, мало влияют на исход заболевания. Единственным исключением из этого правила может быть вовлечение в патологический процесс нескольких долей легких, что существенно ухудшает прогноз ГП. >

Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru

Пневмония – это воспаление легких, которое происходит из-за нахождения в организме большого количества возбудителей. Например, болезнь может быть вызвана из-за таких бактерий, как пневмококк, стрептококк, стафилококк и другими заболеваниями. Кроме этого причинами заболевания могут являться внутриклеточные возбудители, вирусы и грибы.

Эти токсины приводят к разрушению участков тканей в легких. Рентген помогает эффективнее отслеживать состояние пациента. Так, например, при заражении бактериями, вирусами или грибами нецелесообразно лечить пациента антибиотиками.

К сожалению, некоторым врачам приходится лечить пневмонию без рентгеновских снимков. Это случается из-за нехватки аппаратов, особенно в сельской местности. Поэтому лечение без рентгеновского снимка может быть не очень эффективным.

Рентгенографию нужно делать при симптомах, которые достоверно установлены. Так, например, при присутствии хрипов у пациента, может быть предложена рентгенограмма. Но при лабораторных анализах достоверность метода снижается. В этом случае воспаления не будут выявлены.

Признаками пневмонии, в большинстве случаев, являются слабость, боль в голове, быстрая утомляемость, боль в мышцах и снижение аппетита. Хотя некоторые признаки могут отличаться, так как все зависит от причины заболевания и объемом пораженных участков.

Кроме этих симптомов можно выделить еще высокую температуру, достигающую 40 градусов по Цельсию. Сухой кашель сменяется влажным кашлем с гнойной мокротой. Появляется боль в груди при дыхании или кашле. Это свидетельствует о повреждении плевры.

Если пневмония имеет запущенное состояние, то болезнь сопровождается одышкой, кожа становится бледной, а область возле носа и губ обретает синеватый оттенок. При совпадении большинства этих симптомов, и при сдаче анализов есть увеличение количества лейкоцитов, показана рентгенография. Для отслеживания изменений теней во время лечения от крупозной или очаговой пневмонии, нужно делать повторно рентген.

Противопоказания для направления на рентгенографию должны быть минимальны, исключением могут стать беременные женщины. При их положении рентгенографию делают, соблюдая следующие правила: используют свинцовые фартуки, дается меньшее количество на проведение процедуры и сокращается число исследований. Рентгенограмма – это негатив, имеющий затемнения, которые показывают очаги воспалений, они изображены белым цветом.

Очаги бывают мелкоочаговыми, достигать не более 3 мм, в то время как очаги среднего размера могут быть не больше 8 мм. Что касается крупноочаговых, то они встречаются с размерами от 8 до 12 мм, а фокусные более, чем 12 мм. Кроме этого, затемнения делятся в зависимости от распространения в легких в одном сегменте. Если воспаления есть только в одном сегменте, то они распространенные.

Пятна расположены на нескольких сегментах, значит это субтотальные пятна. Если интенсивность больше, то воздушность легочной ткани меньше. Затемнения нечеткие и неоднородные.

На рентгене при крупозной пневмонии можно увидеть крупное затемнение со средней интенсивностью. Затемнение может быть на одном или обоих легких. Крупозной пневмонией можно заболеть из-за провоцирования палочки Фриндлера. Эта болезнь протекает тяжело и может привести к смерти.

Крупозная пневмония на рентгеновских снимках

На рентгене крупозную пневмонию можно узнать по изменению физиологического поражения куполов диафрагмы, тени есть с одной или двух сторон, к месту наибольшего поражения продвигается средостение. Происходит полная деформация рисунка легких.

Очаговая пневмония на рентгене

Что касается очаговой пневмонии, при ней появляются небольшие инфильтраты, ее трудно выявить, особенно на начальных этапах. Инфильтратом является уплотнение, которое образовывается в ткани или в органе. Его возникновение зависит от скопления элементов клеток, лимфы или крови. Хотя очаговая пневмония характеризуется не очень большим увеличением количества лейкоцитов, высокой температурой, хрипами.

Такие симптомы как заметная деформация легочного рисунка на определенном участке, присутствие теней на снимке, наличие плеврита. Кроме этого, из-за инфильтрации происходит увеличение корня. Очаговую пневмонию трудно диагностировать.

Темные пятна можно наблюдать, вследствие низкой воздушности легочной ткани. В первые дни болезни инфильтраты почти не видны, но очень скоро тень превращается в пневмонический очаг. Хоть очаговую пневмонию достаточно трудно диагностировать, на снимках она все же может себя проявить.

Как выглядит пневмония на рентгеновских снимках у детей

Воспаление у детей происходит быстрее и сложнее. Даже самый маленький инфильтрат может привести к крупозному воспалению.

Поэтому очень важно делать диагностику незамедлительно.

Кроме этого основного признака, у детей есть другие показания болезни. Частичное затемнение участков легких. Если воспаление запущенно, то можно видеть высокую плотность пятен.

Инфильтраты не более 2 мм. Лимфатические узлы на средостении видны очень плохо. Если только тени исчезают, то деформация рентгенографии сохраняется на некоторое время. Из-за большой плотности поврежденного участка перекрывается структура корня и рисунка легких. Чаще всего происходит вздутие легочной ткани. Это ведет к трудностям во время диагностики.

Кроме этого, дети имеют малый объем легочной ткани, но большое количество элементов рисунка легких на единицу площади.

Особенности рентгеновского симка при этом заболевании отражает очаги просветления и затемнения, исходя из закупорки бронхов. Болезнь возникает из-за попадания содержимого желудка в бронхи.

В местах нарушения прохождения наблюдается возникновения ателектазы. Посмотрев на снимок, их можно заметить по треугольной форме. Купол диафрагмы приподнимется, а средостение сместиться к пораженной стороне.

При воспалении из-за стафилококка, на снимке можно увидеть ограниченное уплотнение, имеющее односторонний характер. Где-то после второго дня, в крайнем случае после пятого, при заболевании появляются сухие и воздушные буллы, содержащие жидкость и воздух. Буллы в легких – это такие образования, которые имеют вид воздушных пузырьков в ткани легких. Иногда, можно встретить другое название этому явлению, например, блеб или киста. Хотя она все равно являются вариантами булл. Толщина в легочной ткани при этом изменяется, поэтому зачастую трудно выявить точное количество инфильтратов на снимке.

В случае с интерстициальной пневмонией у взрослого человека заметны изменения на снимке. Расширенный корень после рентгенографии – это прикорневая инфильтрация, именно так она выглядит при этом воспалении. Происходит перибронхиальные уплотнения. Бронхососудистый пучок расширяется неравномерно.

Возбудители пневмонии перечислялись ранее. Если болезнь появляется из-за внутриклеточных возбудителей или вирусов, то эти воспаления относят к другой группе, атипичной. Это происходит из-за того, что они имеют свои особенности, кроме этого они отличаются диагностикой и способами лечения. При заболевании вследствие попадания грибов, наблюдаются, в большинстве случаев, люди с ВИЧ инфекцией, так как у них ослабленный иммунитет. Кроме этих фактов есть и другие, которые стоит добавить, так как профилактика болезней эффективна всегда.

К таким причинам относятся травмы грудной клетки, заболевания внутренних органов, сильные стрессы или дефицит иммунного состояния, курение и злоупотребление алкоголем. Кроме них заболевания такого типа могут быть вызваны заболевания онкологического характера, нарушения при глотании или же возраст, превышающий 60 летний рубеж.

Особенности рентгенодиагностики различных видов пневмонии

Симптомы при воспалении легких частично похожи на проявления других заболеваний бронхолегочной системы. Поэтому врачи не ограничиваются выявлением жалоб и особенностей развития болезни, непосредственным обследованием пациента. Проводится ряд дополнительных инструментальных и лабораторных исследований.

Важно! Рентген легких при пневмонии с целью подтверждения заболевания является обязательным, без него диагноз нельзя считать достоверным.

Возможности использования рентгенологической диагностики

Рентгенография при воспалении легких помогает не только установить диагноз и исключить другую патологию со сходными симптомами, но и проконтролировать лечение, своевременно выявить возможные осложнения, установить эффективность терапии. Обязательным является проведение исследования в двух проекциях.

Основные цели проведения исследования:

для подтверждения диагноза пневмонии, вида заболевания, объема поражения;
для диагностики затяжного течения, эффективности терапии;
для контроля выздоровления и полного восстановления структуры легких;
для исключения развития осложнений.

беременность;
крайне тяжелое состояние пациента;
наличие сопутствующего продолжающегося кровотечения.

Эти противопоказания относительные. Если состояние требует незамедлительной диагностики вследствие прямой угрозы жизни, то исследование все же проводится. При этом максимально уменьшаются негативные последствия. Для беременных женщин используются дополнительные защиты живота и таза экранирующими фартуками.

Заболевание характеризуется пропотеванием жидкости в альвеолы, отечностью тканей, наличием в них большого количества клеток, в первую очередь лейкоцитов и макрофагов. Это проявляется клинически (в виде острого инфекционного воспалительного процесса) и рентгенологически.

Однозначные признаки пневмонии на рентгене – это затемнения какого-то участка легочного поля.

Выявляются очаговые тени либо распространенное, сливное снижение прозрачности. Характерны нечеткие размытые контуры.

Выделяют воспаление легких:

Очаговое (поражен небольшой участок легочной ткани);
Сегментарное (вовлечены в процесс один или несколько сегментов);
Долевое (крупозное, захватывающее долю);
Тотальное (поражение всего легкого).

Степень вовлечения различных структур легких и распространенность патологического процесса влияют на прогноз заболевания и определяют тактику лечения.

Результаты исследования при различных видах пневмонии

Принципиально отличаются рентгенограммы при пневмонии разных видов: очаговой бронхопневмонии, крупозной долевой и интерстициальной.

Необходимо помнить, что изменения, выявленные при рентгенографии, отстают по времени от клинических проявлений.

Появляются позднее симптомы и остаются на определенное время после исчезновения проявлений. Описание снимка максимально отображает разгар заболевания с воспалительными изменениями в легочной ткани и заполнением жидкостью альвеол.

При очаговом процессе выявляются:

тени, нарушение прозрачности на ограниченном участке;
увеличенный в размерах корень легкого (соответствует стороне поражения);
деформированный, усиленный бронхиальный и легочный сосудистый рисунок в зоне повреждения.

Крупозное воспаление проходит несколько стадий.

Если сделать рентген-исследование в самом начале (стадия прилива), то при наличии типичных симптомов (высокой температуры тела, озноба, кашля, чувства нехватки воздуха, болей в области грудной клетки при глубоком вдохе) изменения могут быть неспецифическими.

локально усиленный легочный сосудистый рисунок;
прозрачность полей без изменений или незначительно снижена;
немного расширен корень с пораженной стороны.

Эти изменения могут быть пропущены или отнесены к явлениям бронхита. После нескольких дней заболевания, при переходе в стадию опеченения уже видны все признаки, указывающие на воспаление легочной ткани и выпот в альвеолы.

Патология в этот период выглядит следующим образом:

снижение прозрачности легочного поля;
локальное резкое уменьшение воздушности и интенсивное затемнение;
расширение корня на стороне воспаления;
уплотнение плевральных листков.

Крупозная пневмония всегда протекает с реакцией плевры. При образовании выпота наблюдается затемнение в плевральной щели.

При интерстициальной пневмонии поражается соединительная ткань, располагающаяся вокруг альвеолярных структур и кровеносных сосудов легких (интерстиций). Воспалительные изменения, в первую очередь отечность ткани, приводит к нарушению газообмена. Основные особенности:

При адекватной терапии всех вариантов болезни ослабляются клинические проявления, воспалительный процесс в легких уменьшается.

После наступления стадии разрешения наблюдается динамика изменений пневмонии на снимке при контрольном исследовании. Наиболее характерно:

Полное восстановление структуры пораженного легкого происходит после клинического выздоровления. Измененной рентгенологическая картина выглядит еще не менее месяца.

Особенности изменений в детском возрасте

Пневмония у ребенка склонна к распространению и сливному характеру повреждения. Очаговая способна быстро перейти в крупозную.

Наиболее характерные признаки заболевания у ребенка:

После клинического выздоровления наиболее долго сохраняются изменения сосудистого рисунка и корня легкого.

Необходимо наблюдать за состоянием ребенка, направлять лечебные мероприятия на полное восстановление не только пораженной легочной ткани, а и сопутствующего локального бронхита, признаки которого сохраняются на рентгене длительное время.

Особенности рентгенодиагностики атипичных пневмоний

Атипичная пневмония отличается не только наличием атипичных возбудителей (клебсиелла, микоплазма, хламидия), а и особенностями проявлений. В первую очередь, это преобладание признаков дыхательной недостаточности (чувства нехватки воздуха) над симптомами воспаления (невысокая температура, незначительный кашель).

Рентгенологическая картина зависит от возбудителя. Основные признаки:

При своевременной диагностике и адекватном лечении эффективность терапии высокая. Однако на рентгене изменения могут сохраняться и после 4 недель.

В ряде случаев ограниченное уплотнение тканей плевры и легких (исход воспаления) остается необратимым.

Таким образом, использование рентгенографии при пневмонии помогает своевременно установить диагноз, определить форму заболевания. Это позволяет дифференцированно подобрать терапию, избежать развития осложнений и предотвратить угрозу не только здоровью, а и жизни пациента.

Рентген легких при очаговой, крупозной и интерстициальной пневмонии

Рентген легких при воспалении легких (пневмонии) является способом диагностики, без которого современная медицинская клиника не может обойтись. Нехватка рентгена остро чувствуется деревенскими амбулаториями и фельдшерско-акушерскими пунктами. Медицинским работникам, которые работают в них, приходится лечить пневмонию «в слепую».

Воспаление легких провоцируется не только бактериальными агентами, но также грибами и вирусами. На этом фоне не всегда рационально применять антибиотики при пневмонии. С помощью рентгеновских снимков можно отслеживать состояние пациента динамически при лечении.

Насколько эффективен рентген легких при пневмонии

Рентген легких при пневмонии эффективен настолько, насколько своевременно назначается рентгенодиагностика. Если рентгеновское обследование применяется при выявлении хрипов у человека, но при нормальных лабораторных анализах, статистическая достоверность метода снижается. В такой ситуации результаты рентгенограммы не выявляют воспаления легких. Хрипы обуславливает бронхит или простуда.

Возможности рентгена при пневмонии обширны, но делают исследованию нужно при выявления клинических симптомов, которые с большой степень достоверности указывают на воспаление легких.

Без рентгенографии органов грудной клетки можно обойтись, но при этом снижается эффективность контроля за своевременным выявлением и лечением заболевания.

Рентгеновский снимок при пневмонии – показания и противопоказания

Рентгеновский снимок при пневмонии показан тогда, симптомы воспаления лёгких характеризуются кашлем, ознобом, отделением мокроты, а в лабораторных анализах прослеживается увеличение количества лейкоцитов.

Если у человека обнаружена крупозная или очаговая пневмония, повторные рентгенограммы назначаются для отслеживания изменений «плохих» теней при лечении.

Специфическое показание к рентгену легких – серьезное подозрение на воспалительный процесс легочной ткани или другое опасное заболевания. Чтобы сделать снимку человеку, нужно учесть вред и пользую от обследования. Только если польза от рентгеновского облучения превышает вред, можно делать рентгенографию.

Противопоказания к исследованию не выделены. Единственным ограничение является беременность. Тем не менее, если у беременных подозревается пневмония, рентген легких проводится. При этом персонал рентгеновского кабинета делает все возможное, чтобы защитить органы женщины от излучения (свинцовые фартуки, сокращение времени и количества процедур).

Рентген симптомы очаговой пневмонии

Очаговая пневмония лабораторно характеризуется незначительным увеличением лейкоцитов, хрипами и повышением температуры. На рентгенограмме ее можно не выявить, так как на начальных стадиях болезнь характеризуется появлением небольших инфильтратов. Тем не менее, квалифицированный рентгенолог может предположить воспалительный процесс легочной ткани даже при отсутствии инфильтратов по косвенным рентгеновским симптомам:

Рентген при пневмонии

Пневмония, благодаря своей распространенности и увеличению роста заболеваемости, может считаться одной из важнейших проблем мировой и отечественной медицины. В определенной степени, такая тенденция объясняется распространением заболеваний, влияющих на иммунную систему человека (алкоголизм, гепатит, сахарный диабет, ВИЧ), а также самолечением, предпринимаемым пациентами, вызывающим устойчивость к антибиотикам возбудителей пневмонии.

В связи с тем, что при диагностике пневмонии нельзя опираться на характерные клинические признаки, так как все симптомы и жалобы зачастую свидетельствуют о целом спектре патологических процессов в легких, рентгенографию можно считать эталонным методом исследования. Затруднения в диагностике могут быть вызваны большим многообразием признаков течения болезни, при которых пневмония на рентгене может стать определяющим фактором, при выборе тактики лечения.

Причины развития пневмонии

Пневмония представляет собой воспалительное заболевание, сопровождающееся поражением всех структур нижних дыхательных путей (интерстициальной ткани легких, альвеол, бронхиол) и характерным затемнением на рентгеновском снимке. Патологические процессы, протекающие в легочных структурах, нередко, не позволяют составить четкую клиническую картину течения болезни, поскольку пневмония не всегда является «самостоятельным заболеванием».

В половине случаев, она развивается в качестве осложнения таких патологий, как:

иммунодефицит;
застойная сердечная недостаточность;
хронический бронхит.

По сути, развитие пневмонии обусловлено реакцией тканей легкого на негативное воздействие какого-либо внешнего фактора:

Морфологической причиной длительного течения заболевания можно считать нарушение регенеративных функций в области воспаления, приводящих к формированию очагов фиброза и выделения интраальвеолярного экссудата. При этом наблюдается нарушение кровоснабжения легочной ткани, сопровождающееся образованием тромбов, воздушных микроэмболий и общей интоксикацией организма, вызванной выделением токсических веществ патогенными микроорганизмами.

Критерии рентгенологической оценки

Рентгенологические проявления пневмонии чрезвычайно разнообразны, однако, как и при любых других патологиях легких, они основываются на 4 признаках: изменение легочного рисунка и корней легких, затемнение или просветление, образующееся на фоне легочного поля. Причинами затемнения, преимущественно, является образование экссудата или гнойного содержимого в альвеолах.

Просветление является следствием формирования воздушной полости. Отклонения в структуре легочного рисунка говорят о поражении интерстициальной ткани, сопровождающиеся нарушением кровотока. Изменение в изображении корней легких свидетельствует о поражении бронхов, лимфатических узлов, сосудистой системы.

На рентгеновском снимке, свидетельствующем о наличии пневмонии, можно наблюдать следующие признаки:

полная потеря прозрачности легочной ткани (тотальное затемнение легочного поля);
затемнение одной или нескольких долей легкого (субтотальное затемнение);
затемнение, находящееся в пределах одного сегмента легкого (ограниченное затемнение).

Однако все эти критерии оценки, с равной долей вероятности, могут свидетельствовать о целой группе заболеваний легких (инфаркт легкого, злокачественное новообразование, плеврит, туберкулез, ателектаз). В связи с этим рентген при пневмонии должен выполняться неоднократно с целью диагностики, а в соответствии со стадиями течения болезни, что позволит отслеживать динамические изменения состояния легких в соответствии с этапами распространения патологии и оценить реакцию организма на проводимую терапию.

Стадии пневмонии на снимке

Патологические изменения в легких во время пневмонии, соответствуют 4 стадиям, характеризующим реакции организма на присутствие возбудителя и степень поражения тканей.

Стадия прилива

Длительность этой стадии составляет 12-72 часа и характеризуется интенсивным приливом крови к сосудистой системе легких, снижением их функциональной активности и образованием альвеолярного экссудата. На рентгеновском снимке можно увидеть повышение интенсивности и четкости легочного рисунка, легкое затемнение легочных полей в области локализации патологических изменений и увеличение площади корня легкого с одновременной потерей его структурности. Снимок грудной клетки, на первой стадии болезни, вследствие увеличения кровенаполнения, напоминает решетку (сотовое легкое).

Стадия красного опеченения

Длительность может занимать от 24 до 72 часов. В это время наблюдается уплотнение интерстициальной ткани, которая по структуре начинает напоминать печень. В экссудате появляется некоторое количество крови (эритроцитов). Рентгенологическая картина имеет лишь незначительные отличия от 1 стадии, выражающиеся в уменьшении выраженности легочного рисунка с одновременным его укрупнением и усилении затемнения легочных полей (эффект «матового стекла»). Определить стадию болезни, на начальных этапах развития, можно лишь имея возможность сравнить снимки, выполненные с интервалом 1–2 дня.

Стадия серого опеченения

Продолжительность этой стадии может составлять от 2 до 6 дней. Этот временной промежуток характеризуется появлением в экссудате гнойного содержимого. При выполнении рентгенографии отмечают существенное затемнение полей, на фоне которых не пораженные патологическим процессом бронхи выглядят полосами просветления. Свободная жидкость хорошо визуализируется при выполнении снимков в положении пациента «лежа на пораженной стороне». В этом случае, экссудат перераспределяется, образуя горизонтальное затемнение в форме полосы.

Стадия разрешения

В этот период процессы регенерации преобладают над процессами деструкции, что приводит к восстановлению поврежденной ткани легких. Рентгенологическими признаками восстановления можно считать снижение интенсивности или площади затемнения, изменение легочного рисунка в месте поражения (исчезновение крупных элементов и образование мелких).

Корень легкого еще несколько месяцев остается расширенным. Характерным рентгенологическим признаком после перенесенной пневмонии, могут быть рубцовые образования, в виде теней, вытянутых вдоль стенки легкого. Отсутствует также горизонтальное затемнение, отражающее свободную жидкость в полости. Классические рентгенологические признаки пневмонии могут иметь менее выраженное проявление при различных типах заболевания (долевая, очаговая или сегментарная пневмония).

Нетипичные формы пневмонии

Помимо общепризнанных рентгенографических признаков, пневмония может иметь и нехарактерные проявления, обусловленные нетипичными этиологическими факторами, спровоцировавшими развитие патологии.

Казеозная пневмония

Казеозная пневмония (КП) – патологическое состояние, являющееся либо осложнением туберкулеза, либо самостоятельным заболеванием, развившимся на фоне иммунодефицита или недостаточного питания. Характерными проявлениями КП является не выделение экссудата как реакции на воспалительный процесс, а образование некротических зон.

При этом процесс некротизирования сопровождается расплавлением тканей легкого, образованием творожистых масс (казеинофикация) и образованием полостей (одной большой или нескольких маленьких). Определить КП на рентгене можно по характерному смещению органов, находящихся в грудной клетке (органы средостения) в сторону пораженного легкого. Также вследствие недостаточной вентиляции легкого наблюдается смещение вверх купола диафрагмы и уменьшение межреберного расстояния.

Каверны, более 3 см в диаметре, на рентгене, определяются как круглые или полукруглые образования в стенке легкого с затемненным контуром и просветлениями в центре. Мелкие каверны образуют картину деструктивного поражения легочной ткани. Как правило, поражение наблюдается в обоих легких в виде обширного и сильного затемнения верхних отделов легких и кавернозного очагового поражения нижних долей.

Пневмоцистная пневмония

Пневмоцистная пневмония (ПП) представляет собой грибковое заболевание, передаваемое аналогично респираторной инфекции. В подавляющем большинстве случаев, заболевание характеризуется латентным течением, не сопровождающимся какими-либо проявлениями болезни. Однако у лиц с иммунодефицитом ПП протекает в тяжелой форме сопровождается сильной дыхательной недостаточностью. На рентгенограмме ПП выглядит как двухстороннее симметрично расположенное поражение легких, выраженное в потере прозрачности прикорневых отделов.

При этом помутнения имеют облаковидную форму и благодаря симметричности носят название «крылья бабочки». Легкое, пораженное ПП, на рентгенограмме имеет вид куска ваты. В некоторых случаях видны инфильтраты, характерные для туберкулезного поражения и расположенные в верхней доле легкого. Еще одним распространенным признаком ПП на рентгене, являются участки просветления, возникающие вследствие развития пневмоторакса. Долгое время ПП служило индикатором, позволяющим выявлять больных СПИДом.

Атипичная пневмония

Понятие «атипичная пневмония (АП)» включает в себя несколько видов пневмоний, вызванных следующими заболеваниями:

Рентгенологический снимок при микоплазменной пневмонии (МП) на начальных стадиях развития имеет некоторое сходство с классическим развитием болезни. Как правило, наблюдается повышение интенсивности легочного рисунка и затемнение в зонах инфильтрации паренхимы. Затемнения могут занимать одну долю легкого, а могут и всю его поверхность. В 20% случаев затемнения могут носить очаговый характер и быть множественными или одиночными. Однако интенсивность затемнений может быть столь незначительно выраженной, что при выполнении рентгена на старом оборудовании, снимок может не показать отклонений.

Хламидийная пневмония (ХП) имеет чрезвычайно разнообразные рентгенологические признаки, выражающиеся в появлении на снимках эффекта «матового стекла», характеризующих интерстициальное поражение тканей легкого или затемнение одной доли, характеризующих образование инфильтрата. Затемнение в виде полосы, свидетельствующее о наличии плеврального выпота, обычно незначительно или отсутствует.

Для легионеллезной пневмонии (ЛП) характерны очаговые затемнения, которые при выполнении повторных снимков, с интервалом в несколько дней, демонстрируют прогрессирование и сливаются в одну сплошную тень. Появление свободной жидкости в виде полосы горизонтального затемнения, наблюдается лишь у трети больных. В местах, где инфильтраты близко расположены к плевре, затемнение настолько интенсивно выражено, что может напоминать инфаркт легкого.

При диагностике АП, независимо от того какой результат показал рентген, целесообразно прибегнуть к обследованию с помощью компьютерной томографии. Данная методика позволяет получить фото и видеоизображение, выполненное в различных режимах и избежать появления скрытых для обзора зон.

Как правило, рентгенография при пневмонии способна предоставить достаточный объем информации для постановки диагноза. В определенной степени это связано с тем, что на момент обращения к врачу, больной имеет развернутую картину патологического процесса. Однако ранняя диагностика пневмонии остается основной проблемой, решение которой позволит существенно сократить длительность течения болезни и снизить процент летальных исходов.

Рентген легких при пневмонии: как выглядят признаки воспаления на снимках

Рентген легких при пневмонии является не только методом выявления заболевания, но и способом контроля динамики его течения при терапии. Существует несколько форм воспалительных изменений легких в зависимости от области распространения патологического процесса, рентгеносемиотика которых отличается.

Рентгеновские признаки крупозной пневмонии

Рентген-снимки при крупозной пневмонии характеризуются следующими синдромами:

Обширное (тотальное) снижение прозрачности легочной ткани.
Субтотальное затемнение – при локализации воспаления в пределах одной или двух долей легких.
Ограниченное затемнение – инфильтративные изменения легочной ткани, не выходящие за пределы сегмента.

Вышеописанные признаки наблюдаются не только при крупозной пневмонии. Они прослеживаются также при: ателектазе, раке легких, плевритах, туберкулезных пневмонитах, инфаркте легкого.

Рентген пневмонии должен базироваться на дополнительных признаках постадийного течения воспалительных изменений в легочной ткани для достоверной установки диагноза.

Фото рентгенограммы при пневмонии: в стадию серого опеченения (а), после разрешения (б)

Как выглядят снимки легких в стадии прилива при крупозном воспалении

Стадия прилива – начальный этап формирования крупозного воспаления легких. При ней на снимках наблюдаются следующие рентгенологические синдромы:

Обогащение и усиление легочного рисунка.
Сниженная или обычная прозрачность легочных полей.
Расширение корня легкого на стороне поражения.

Изменение легочного рисунка возникает из-за повышения кровоснабжения на фоне снижения функциональной емкости легочной ткани. Снимок органов грудной клетки в такой ситуации выглядит как решетка. Правда, подобные изменения наблюдаются только в месте локализации воспалительного очага.

При повышении воздушности легочные поля на рентгенограмме становятся прозрачными. Морфологические срезы ткани на стадии прилива свидетельствуют о том, что альвеолы становятся красными из-за кровотечений, но рентгенологически данный признак зафиксировать невозможно.

Корень легкого становится расширенным, а его структурность снижается, что обусловлено сосудистой гипертензией.

Рентгенография легких в стадии серого опеченения

Рентгенография органов грудной клетки в стадии серого опеченения способна зафиксировать следующие рентгеновские признаки пневмонии:

Снижение прозрачности легочных полей в области воспалительного поражения.
Появление интенсивных теней, соответствующих размерам поврежденной ткани.
На фоне массивного затемнения полоски просветления – визуализация трахеи и бронхов, которые не поражены воспалением.
Расширение корня на стороне патологии.
Уплотнение плевральных листков в области воспаления.
Выпот в плевральной щели при присоединении плеврита.

Диагностировать плеврит лучше при выполнении латерографии (экспозиция в положении пациента на больной стороне). При этом свободная жидкость будет растекаться вдоль реберной дуги, формируя горизонтальную полосу затемнения. Морфологические фото в стадии серого опеченения показывают скопление фибрина в полости альвеол.

Фото: рентгенограмма левосторонней прикорневой пневмонии. Стрелками обозначена деформация легочного рисунка и отсутствие структуры корня (а). Через 2 месяца после пневмонии на фоне воспаления образовались фиброзные тяжи - карнификация (б)

Стадия разрешения пневмонии на рентгенограмме

На рентгенограмме при пневмонии в стадии разрешения наблюдаются следующие признаки:

Снижение интенсивности затемнения.
Уменьшение размеров тени.
Расширение корня.
Обогащение легочного рисунка (множество мелких элементов на единицу площади) в месте существовавшего очага воспаления.

Расширенный корень легкого в стадии разрешения пневмонии может наблюдаться еще несколько месяцев подряд, пока анатомические структуры не восстановятся. После излечивания плеврита на месте воспалительных очагов могут оставаться линейные тени фибринозных наслоений или рубцовые спайки, затрудняющие процесс дыхания. Данные изменения и отражают морфологические фото легких в стадии разрешения пневмонии – в альвеолах нет инфильтрата, но фиброзные наложения могут оставаться.

Как выглядят на снимках осложнения пневмонии

Осложнения пневмонии – абсцессы, экссудативные и фибринозные плевриты, перисциссурит также имеют свои рентгенологические проявления на снимках легких.

Как выглядит абсцесс на рентгене

Скиалогическая картина абсцесса на рентгенограмме:

полость просветления;
нечеткий округлый контур с перифокальными воспалительными очагами;
уровень затемнения в проекции распада за счет инфильтрата;
исчезновение горизонтального уровня при дренировании абсцесса.

При абсцедирующей пневмонии может наблюдаться несколько полостей распада легочной ткани, которые сливаются между собой.

Фото рентгенограммы при абсцессе правого легкого после крупозной пневмонии. Слева – уменьшение горизонтальной границы после дренирования абсцесса

Скиалогические симптомы плеврита на снимках

Экссудативный плеврит на снимках проявляется следующими признаками:

затемнение нижнего легочного поля за счет инфильтративной жидкости;
верхняя косая граница Соколова-Дамуазо-Эллиса;
смещение средостения в противоположную сторону.

Воспаление междолевой плевры (перисциссурит) врач-рентгенолог определяет по следующим рентгенологическим синдромам:

четкость контура междолевой щели;
выраженность просветов субсегментарных бронхов при инфильтрации легких;
расширение корня на стороне поражения.

В статье рассмотрен классический пример рентгенодиагностики пневмоний на фоне крупозного воспаления. Существуют другие формы заболевания (очаговая, сегментарная, долевая), при которых приведенные рентгеновские синдромы выражены лишь частично.

Пневмонии – это группа инфекционных заболеваний, основным морфологическим субстратом которых является воспалительный экссудат в респираторных отделах легких. При рентгенологическом исследовании пневмонии проявляются в виде обширных бесформенных затемнений с множеством их вариантов. Тенеобразующим субстратом пневмоний является воспалительная инфильтрация, которая представляет собой переполнение альвеол или межуточной ткани легких жидким воспалительным экссудатом. Основной рентгенологический критерий наличия пневмонии –выявление воспалительной инфильтрации.

Острая пневмония n n В практической медицине для формулировки диагноза острые пневмонии разделяют по клиникоморфологическим признакам: -паренхиматозная; -бронхопневмония; -интерстициальная. по течению: -остротекущую -затяжную.

Паренхиматозная пневмония n Долевая (лобарная, паренхиматозная, плевропневмония, альвеолярная, фибринозная, крупозная) П. чаще наблюдается при наиболее тяжело и бурно развивающихся формах пневмококковой и клебсиеллезной П. Крупозная П. характеризуется выраженной экссудативной реакцией с высоким содержанием фибрина в альвеолярном выпоте, вовлечением в процесс прилежащей плевры (плевропневмония); воспаление может захватывать долю легкого или несколько его сегментов.

n На ранних стадиях развития альвеолярной, паренхиматозной пневмонии макроскопически легочная ткань в очагах бактериальной П. отечна, красного цвета, позднее становится более сухой, серой и плотной. При наличии в экссудате эритроцитов очаги имеют серо-красный или красный цвет. В случае примеси фибрина поверхность разреза мелкозернистая. На поздних стадиях болезни легкие обычного цвета, дряблые.

n В начальных стадиях крупозной П. рентгенологически выявляют локальное усиление легочного рисунка и незначительное понижение прозрачности легких за счет повышенного кровенаполнения пораженной доли или сегмента.

n В стадии экссудативного воспаления возникает интенсивное затенение соответствующего участка легкого, особенно выраженное по периферии: по направлению к корню легкого интенсивность затенения постепенно уменьшается. Объем пораженного участка легкого (доли, сегмента) не уменьшен (как при ателектазе), а в некоторых случаях даже несколько увеличен; на фоне затенения на рентгенограмме в прямой проекции видны радиально расположенные светлые полоски - сохраняющие воздушность сегментарные и субсегментарные бронхи. Границы пораженного участка легкого особенно четко определяются в тех случаях, когда они соответствуют междолевым щелям

n Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции при крупозной правосторонней верхнедолевой пневмонии: в области верхней доли правого легкого определяется затенение, ограниченное междолевой плеврой, объем доли не уменьшен, просвет бронхов в ней прозрачен.

n В стадии разрешения крупозной П. затенение фрагментируется, интенсивность его прогрессивно снижается вплоть до полного исчезновения. На месте бывшего затенения в течение 3- 4 недель остается усиленный легочный рисунок, тень корня легкого на стороне поражения в течение этого срока также остается расширенной и неструктурной. Нередко наблюдается утолщение междолевой и пристеночной плевры, ограничение подвижности диафрагмы, неполное раскрытие реберно-диафрагмальных синусов. При благоприятном течении процесса рентгенологическая картина нормализуется через 1- 2 месяца. Если крупозная П. осложняется абсцедированием, на фоне сохраняющегося затенения легочной ткани появляется одно или несколько просветлений с горизонтальной нижней границей.

Абсцесс легкого n Структура абсцесса неодинакова в различных стадиях и зависит главным образом от наличия содержимого в полости. До прорыва в бронх, т. е. в первые дни наблюдения, тень абсцесса может быть довольно однородной, однако в дальнейшем при прорыве абсцесса большее или меньшее количество воздуха проникает в его полость. Воздух либо располагается в виде серпа при наличии плотного содержимого в полости абсцесса, либо обусловливает характерную картину горизонтального уровня жидкости в полости. Оптимальным методом изучения структуры абсцессов является томография, лучше в ортопозиции.

n Абсцесс правого легкого n Томограмма в прямой проекции, выполненная в вертикальном положении больного. Абсцесс правого легкого: размытые наружные контуры, полость распада, более четкие внутренние контуры, уровень жидкости, изменение легочной ткани вокруг.

n Деструктивные П. , возбудителями которых могут быть, в частности, стафилококк, стрептококк, характеризуются своеобразной рентгенологической картиной. Уже в первые дни заболевания на фоне массивного затенения легочной ткани появляются просветления, свидетельствующие о ее расплавлении. Нижняя граница этих просветлений часто имеет горизонтальное направление. Если жидкость, находящаяся в образовавшихся полостях, хорошо дренируется, они очищаются и могут принять округлую форму. В тяжелых случаях полости сливаются между собой из-за продолжающегося расплавления легочной ткани, при этом образуются крупные, иногда гигантские, просветления. Исходом деструктивных П. нередко бывает грубый пневмосклероз (цирроз) легкого, а иногда хроническая пневмония.

n На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции при левосторонней верхнедолевой стафилококковой пневмонии: на фоне массивного затенения в области верхней доли левого легкого видны множественные округлые просветления - полости.

n Критерием различия между затяжной и хронической П. является не столько срок, прошедший с момента заболевания, сколько результаты динамического наблюдения за больными. Отсутствие, несмотря на длительное и интенсивное лечение, положительной клиникорентгенологической динамики, появление признаков пневмосклероза и локального деформирующего бронхита с повторными обострениями воспалительного процесса в одном и том же участке легких позволяет диагностировать хроническую пневмонию.

n В современной медицинской практике тотальные П. , захватывающие все легкое, встречаются редко, чаще наблюдаются ограниченные процессы, располагающиеся вдоль междолевых щелей и занимающие краевые отделы долей. Подобные ограниченные инфильтраты (перисциссуриты) рентгенологически проявляются удлиненными затенениями с четкими прямолинейными контурами на границе с междолевой щелью; противоположный контур нечеткий, здесь интенсивность затенения постепенно уменьшается вплоть до исчезновения.

n Перисциссуриты более отчетливо видны в боковых проекциях, т. к. при этом лучше определяются междолевые щели. В отличие от сегментарной П. перисциссурит часто не ограничен одним сегментом, а сопровождает междолевую щель на всем ее протяжении. Наибольшие по протяженности перисциссуриты лучше видны на томограммах. Поскольку воспалительные участки при перисциссуритах располагаются в толще легкого и часто не распространяются до его поверхности, перкуторные и аускультативные данные скудны или вовсе отсутствуют. В этих случаях достоверный диагноз без рентгенологического исследования затруднен.

n Рентгенограмма органов грудной клетки в правой боковой проекции при перисциссурите в области основания верхней доли правого легкого: затенение располагается вдоль косой междолевой щели на всем ее протяжении.

Распад и расплавление легочной ткани при фридлендеровской пневмонии n Эта разновидность пневмонии часто представляет собой долевой процесс, но в ряде случаев, особенно в ранних стадиях развития, рентгенологически проявляется в виде затемнений без анатомических границ. Фридлендеровская пневмония составляет не более 0, 5 - 1% случаев острых пневмоний, вызывается грамотрицательной палочкой Klebsiella pneumoniae, поражает чаще мужчин в возрасте 40 лет и старше. n В рентгенологической картине различают несколько стадий развития. Вначале выявляются очаговые тени, отличающиеся от таковых при пневмококковой бронхопневмонии расположением на периферии легочного поля. Затем очаги сливаются между собой, образуя инфильтраты без анатомических границ. Дальнейшее развитие процесса сопровождается возникновением псевдодолевых, а затем и долевых затемнений. Интенсивность этих затемнений высока, они однородны. Размеры пораженной доли легкого увеличиваются, границы ее становятся выпуклыми, срединная тень смещается в противоположную сторону. Наконец, в последней стадии появляются множественные абсцессы; смертность достигает 70%.

Бронхопневмония n Очаговая П. обычно развивается вслед за поражением бронхов (бронхопневмония) в тех случаях, когда возбудитель не способен вызвать интенсивное серозное воспаление в обширных участках легочной ткани вследствие малой вирулентности или быстрой и интенсивной защитной клеточной реакции макроорганизма. Очаговый характер имеет большая часть бактериальных П. (в т. ч. хламидийные, микоплазменные), протозойные П. , а также грибковые поражения легких (пневмомикозы). Объем поражения при очаговой П. может варьировать от части сегмента до целой доли или нескольких долей легкого.

n При очаговой П. очаги воспаления в пораженных сегментах находятся в разной стадии развития(прилив, кр. или сер. опеченение, разрешение), этим можно объяснить постепенное (в ряде случаев) развитие болезни, волнообразное ее течение со сменой периодов улучшения и ухудшения состояния больного, непостоянство лихорадки, вариабельность физикальных изменений и их мозаичность, обусловленную наличием рядом с пораженными участками легких нормально функционирующей или эмфизематозной ткани. При расположении инфекционных очагов на глубине более 4 см от поверхности легкого и при центральном их расположении могут не определяться притупление перкуторного звука и усиление голосового дрожания. Наиболее постоянными симптомами очаговых П. являются жесткое дыхание, влажные хрипы (как правило, мелкопузырчатые, звучные). Более постоянны для очаговых П. симптомы поражения бронхиального дерева: сухие и влажные (средне- и крупнопузырчатые) хрипы. Плевра не всегда вовлекается в процесс.

Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции при очаговой пневмонии: в обоих легких видны нечетко очерченные затенения диаметром 1 - 2 см.

n n При очаговой П. рентгенологически выявляют множество небольших участков затенения, чаще в обоих легких, размеры очагов обычно не превышают 1- 2 см, что соответствует размерам легочных долек. Нередко очаги сливаются между собой, что приводит к значительному их увеличению и повышению интенсивности теней (сливная П.). При этом затенение иногда может занимать весь сегмент или долю, напоминая крупозную пневмонию. От истинных долевых процессов их отличает не совсем однородная структура, так как часто на жестких снимках и особенно на томограммах можно определить, что затемнение состоит из нескольких фокусов, сливающихся между собой. Кроме того, в большинстве случаев по краям доли можно обнаружить более или менее прозрачные участки.

n Острая пневмония n Обзорные рентгенограммы легких, выполненные с интервалом в 2 нед. , при острой двусторонней бронхопневмонии. Быстрая регрессия процесса. Выздоровление.

n n При милиарной П. размеры очагов не превышают 1- 2 мм, что имитирует туберкулезную, опухолевую и другие милиарные диссеминации. Существенно помогает в дифференциальной диагностике в этом случае динамика процесса. В отличие от большинства милиарных диссеминаций, характеризующихся довольно стабильной рентгенологической картиной, изменения при милиарной П. , как правило, претерпевают быстрое обратное развитие: через 2 недели очаги обычно рассасываются. Реакция корней легких и плевры при очаговой П. в большинстве случаев меньше выражена, чем при крупозной пневмонии. Крупнофокусные сливные пневмонии напоминают метастазы злокачественных опухолей. Отличие в быстром обратном развитии.

n Сливная бронхопневмония n Обзорная рентгенограмма: затемнение проецируется на тень корня и прикорневую зону - так называемая центральная пневмония правого легкого.

n В большинстве случаев на рентгенограммах в прямой проекции подобная картина является результатом проекционного наложения инфильтрата на корень и прикорневую область. При повороте больного в боковое положение выясняется, что в действительности инфильтрат располагается в переднем или заднем отделе легкого (III, IV или VI сегмент), нередко в виде перисциссурита. Особенно отчетливо это видно на компьютерных томограммах.

Интерстициальные пневмонии n Так называемая интерстициальная П. характеризуется выраженными структурными изменениями в межуточной ткани легкого. Истинное воспаление с наличием значительного числа возбудителей и лейкоцитарной реакцией в пораженных участках встречается редко. Значительно чаще в них наблюдается накопление лимфоцитов, гистиоцитов и плазмоцитов как проявление местной иммунной реакции с последующим умеренным фиброзом. Это нередко сочетается с очаговым дистелектазом (участком неполного спадения легочной ткани). Такие изменения наблюдаются при длительном течении респираторной инфекции.

n n Фрагмент рентгенограммы органов грудной клетки в прямой проекции при интерстициальной пневмонии: в нижнем поясе правого легочного поля легочный рисунок усилен и деформирован, радиальная его направленность не прослеживается. при интерстициальной пневмонии в основном обнаруживаются множественные тяжистые тени, располагающиеся как радиально, так и в виде тонкостенных колец, окружающих дольки и ацинусы.

n Пневмония, при которой поражается преимущественно интерстициальная ткань легкого, проявляется усилением и деформацией легочного рисунка, преимущественно в нижних и средних поясах легочных полей. Рисунок теряет радиальную направленность и приобретает ячеистый характер за счет инфильтрации межуточной ткани, расположенной вокруг легочных ацинусов и долек. При дальнейшем развитии П. к интерстициальным изменениям часто присоединяются очаговые изменения и процесс приобретает смешанный интерстициально-паренхиматозный характер.

n Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции при интерстициально-очаговой пневмонии: на фоне усиленного и деформированого легочного рисунка в обоих легочных полях, преимущественно в правом, видны очаговые тени разных размеров.

n По предложению О. В. Коровиной (1978), острые П. , развившиеся на фоне хронических болезней органов дыхания или как осложнение инфекционных болезней, болезней сердечнососудистой системы, хронических болезней других органов и систем, операций и травм грудной клетки, считают вторичными в отличие от первичных острых П. , возникающих при отсутствии патологии органов дыхания и других болезней, способствующих развитию пневмоний.

n Застойные П. чаще локализуются в нижних долях легких, преимущественно в правом легком, нередко развиваются на фоне гидроторакса. Течение их вялое, затяжное, без выраженных признаков интоксикации и высокой лихорадки. Физикальные признаки на фоне застойных изменений в легких выявить сложно, и решающим диагностическим методом является рентгенологический.

Аспирационная пневмония n Аспирационный пневмонит, возникающий в связи с вдыханием или попаданием в дыхательные пути инородных тел или веществ, развивается обычно у тяжелобольных, находящихся в бессознательном состоянии, после наркоза, а также при алкогольном опьянении. Присоединение инфекции закономерно осложняет его, и на поздних этапах можно говорить об аспирационной пневмонии. Клиника и течение аспирационного пневмонита и пневмонии в значительной мере зависят от аспирированного вещества. Наиболее характерными симптомами являются боли в грудной клетке, одышка, кашель, выделение гнойной и кровянистой мокроты. Иногда наблюдаются приступы удушья и кашля, напоминающие приступы бронхиальной астмы, с одновременным отделением слизистогнойной мокроты. Температура тела повышается до 39 -40°С. При объективном исследовании легких определяются притупление перкуторного звука и нередко бронхиальное дыхание, звучные разнохарактерные влажные хрипы в одном или обоих легких. Очаг воспаления, как и само инородное тело, чаще локализуется в нижних отделах правого легкого.

n Рентгенологическая картина АП нижней доли правого легкого у мужчины 18 лет, возникшей после аспирации во время алкогольного опьянения

n Своеобразное течение имеют бензиновые П. Первым симптомом аспирации бензина и других углеводородов является резкий мучительный кашель до рвоты, продолжающийся 20- 30 мин. Специфическое действие углеводородов проявляется головной болью, нарушением сна, кошмарными сновидениями, артериальной гипотензией. От момента аспирации углеводорода до развития П. проходит 2- 8 ч, реже этот период удлиняется до 2 суток. Начинается П. , как правило, с резкой боли в груди (чаще справа), значительно ограничивающей дыхание, кашель и движения. Усиливаются признаки интоксикации (головная боль, головокружение, слабость), могут появиться озноб, лихорадка (до 38- 39°). Дыхание становится поверхностным, частым (до 40 и более в 1 мин), грудная клетка на стороне пораженного легкого отстает при дыхании. Возникает цианоз. В первые сутки болезни аускультативные и перкуторные признаки П. отсутствуют. На вторые-третьи сутки усиливаются признаки дыхательной недостаточности (цианоз, одышка), появляются физикальные изменения: укорочение перкуторного звука, ослабленное или жесткое дыхание, влажные хрипы и шум трения плевры. Для бензиновой П. характерна быстрая положительная динамика. Уже к концу 3- 4 -го дня болезни улучшается самочувствие, снижается или нормализуется температура тела, исчезают одышка и цианоз. Клиническое выздоровление наступает обычно на 8- 12 -й день. Возможны осложнения: легочное кровотечение, абсцесс легкого, экссудативный плеврит.

n Бензиновую П. рентгенологически можно диагностировать через 1- 2 ч после появления боли в груди. Затенение локализуется чаще справа в нижнемедиальном отделе легочного поля, интенсивное, однородное, как при крупозной П. , но в отличие от нее имеются признаки ателектаза пораженных отделов легкого (уменьшение в размерах, уплотнение, смещение органов средостения в сторону поражения) и признаки эмфиземы на здоровой стороне. Рентгенологические изменения могут сохраняться до 20- 30 дней.

n n Септическая метастатическая П. , развивающаяся при переносе током крови гнойных эмболов из различных гнойных очагов (например. фурункул, карбункул, эмпиема плевры, гнойный сальпингиофорит, пиелонефрит), характеризуется двусторонним поражением, множественными инфильтратами легочной ткани, их склонностью к распаду с образованием абсцессов, быстрой динамикой и возникновением длительно сохраняющихся тонкостенных послушных полостей Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции при септической пневмонии: в обоих легочных полях видны многочисленные округлые просветления - тонкостенные полости, в некоторых полостях определяется жидкость - затенение с горизонтальной верхней границей.

n Инфаркт легкого развивается вследствие тромбоэмболии ветвей легочной артерии, нередко возникающей у больных тромбофлебитом нижних конечностей. При инфаркте легкого внезапно появляется одышка, возможны боль в груди, кровохарканье. Признаки интоксикации отсутствуют, температура тела повышается позднее. Рентгенологически в зоне инфаркта легкого могут определяться обеднение легочного рисунка, затенение (в типичных случаях треугольной формы с вершиной, обращенной к корню легкого). На ЭКГ выявляют признаки перегрузки правых отделов сердца, эти признаки могут иметь решающее диагностическое значение при тромбоэмболии (тромбозе) мелких ветвей легочной артерии, когда отсутствуют такие симптомы, как боль в груди, кровохарканье, треугольное затенение легочной ткани на рентгенограмме.

n П. нередко возникают в послеоперационном периоде (послеоперационные П.). Чаще они развиваются после операций на грудной клетке, позвоночнике, брюшной полости. Этиологическим фактором в большинстве случаев является эндогенная микрофлора, проникающая в легкие из верхних дыхательных путей или, реже, гематогенно. Возможно экзогенное инфицирование (например, при контакте с инфекционными больными). Предрасполагающими факторами для развития послеоперационных П. являются наркоз, боль, депрессия, кровопотеря, голодание, образование продуктов распада белков при повреждении тканей. Большое значение имеют также различной выраженности изменения в легких, которые могут возникать при любом оперативном вмешательстве в результате рефлекторных реакций: очаг гиперемии, некрозы, ателектазы, нарушение мукоцилиарного клиренса в связи с угнетением секреторной функции слизистой оболочки бронхов, сужением их просвета из-за спазма и отека, снижением кашлевого рефлекса, расстройство кровообращения в легких с развитием застоя.

n В последние годы особо выделяют внутрибольничные, или нозокомиальные П. Как правило, они вызываются резистентной ко многим антибиотикам условнопатогенной микрофлорой, и развиваются у лиц с нарушением иммунитета, имеют атипичное, вялое или затяжное течение.

Для цитирования: Кутькин Д.В. Особенности рентгенологической картины у больных вирусно-бактериальной пневмонией и прогнозирование риска острого респираторного дистресс-синдрома // РМЖ. Медицинское обозрение. 2016. №3. С. 144-147

Статья посвящена особенностям рентгенологической картины у больных вирусно-бактериальной пневмонией и прогнозированию риска острого респираторного дистресс-синдрома

Для цитирования. Кутькин Д.В. Особенности рентгенологической картины у больных вирусно-бактериальной пневмонией и прогнозирование риска острого респираторного дистресс-синдрома // РМЖ. 2016. № 3. С. 144–147.

Введение
Диагностируемая по рентгеновским снимкам пневмония традиционно оценивается, прежде всего, количественно: отражается объем поражения, интенсивность воспалительной инфильтрации. Риск острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) выражается в количестве пораженных квадрантов легких . Во многих руководствах, статьях, обзорах рентгенологическая картина называется в числе ведущих критериев диагностики тяжелой пневмонии, вирусно-бактериальной пневмонии, вирусной пневмонии, ОРДС, однако формулировки в разделе «Изменения в легких» очень скудны – «двухсторонние инфильтраты», «диффузное поражение», «обширные участки консолидации». Актуально выделить особенности рентгенологической картины при данных состояниях, использовать в работе не только количественные, но и качественные критерии.
Цель исследования: выявить особенности рентгенологической картины у больных вирусно-бактериальной пневмонией. Разработать критерии качественной оценки рентгенологической картины у больных пульмонологического профиля, использовать их при прогнозировании риска ОРДС.

Материал и методы
В настоящем исследовании использованы наблюдения, сделанные во время эпидемического сезона гриппа H1N1 в 2009–2010 гг., и небольшое количество наблюдений в ходе текущего эпидемического сезона 2015–2016 гг. С целью более эффективного анализа и сравнения рентгенологической картины легких разработаны 4 критерия качественной оценки (в т. ч. для КТ) у пульмонологических больных, которые обозначены аббревиатурой TPLS (от лат. – thorax, pulmones, lobules, substratum и греч. – syndrome) (табл. 1).

Данная шкала является синдромальной, детализация синдромов входит в задачи описательной части анализа рентгеновского снимка (или КТ). Для оценки каждого критерия предусмотрено 3 степени (0, 1, 2), дополнительно допускаются переходные состояния (0–1, 0–2, 1–2). Итоговую оценку по всем 4 критериям предполагается выражать не в виде суммы баллов (количественный подход), а в виде комбинации значений 4–х критериев. При выборе значения для 1-го критерия – «нарушение пневматизации» – в расчет принимались не только явные признаки эмфиземы или явления ателектаза легочной ткани, но и промежуточные состояния в виде гипервоздушности или гиповоздушности , глубокой или малой степени вдоха. Локальные, асимметричные хронические изменения (2-й критерий), по нашему мнению, лучше отражают хронический фон, т. к. заключение «пневмосклероз» на основании общей картины легочного рисунка очень вариабельно и в большой степени зависит от качества снимка, индивидуальной точки зрения специалиста и не всегда находит подтверждение по результатам КТ. Локальные хронические изменения в S1–S2 легких наиболее часто ассоциируются с посттуберкулезными. Бронхоэктазы (3-й критерий наряду с интерстициальным поражением) относятся к хроническим изменениям, но возможна стадия обострения, бронхоэктазы могут сочетаться с бронхиолоэктазами и бронхиолитом. Под синдромом интерстициального поражения мы подразумеваем любое уплотнение интерстиция (сюда же относим мелкоочаговую диссеминацию), требующее лечения или обязательного рентгенологического контроля в динамике. Структура участка патологической плотности (4-й критерий) может быть представлена несколькими составляющими, активность процесса подразумевает прогрессирование процесса без лечения.

Результаты и их обсуждение
Более полные результаты будут получены после завершения текущего эпидемического сезона и сопоставления данных за несколько лет. В настоящее время при анализе рентгенограмм легких больных пульмонологического профиля использованы опыт эпидемического сезона 2009–2010 гг. и вышеописанные критерии.
При использовании критериев TPLS для оценки рентгенологической картины легких у больных пульмонологического профиля мы отражали: асимметрию пневматизации легочных полей и степень вдоха во время снимка, в т. ч. в динамике; наличие локальных хронических изменений как свидетельство перенесенных, как правило, воспалительных заболеваний легких; наличие признаков уплотнения интерстициального компонента наряду с паренхиматозными инфильтратами – при таком сочетании мы предполагаем более тяжелое течение заболевания ; локализацию инфильтратов с 2-х сторон, полисегментарно, что более характерно для вирусного компонента пневмонии .
В нашей больнице в период эпидемического сезона 2009–2010 гг. (грипп Н1N1) пациенты с диагнозом «пневмония» находились на лечении в отделениях пульмонологии № 1 и 2, инфекционных №1 и 2, отделении торакальной гнойной хирургии. У 54 пациентов (из них 17 беременных) диагностирована вирусно-бактериальная пневмония тяжелого течения, данные пациенты пролечены в отделениях пульмо- и общей реанимации, 28 (51,9%) человек находились на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), в т. ч. 7 беременных. Исследуемая группа представлена 54 пациентами, из них 18 (33,3%) мужчин и 36 (66,7%) женщин. Средний возраст – 35 лет (от 15 до 55 лет).
В анамнезе у всех пациентов – острое респираторное заболевание. Количество дней, проведенных в реанимации, от 3-х до 32 сут, в среднем – 17 дней. Умерли 6 больных. Некоторые больные находились на лечении в других стационарах от нескольких дней до недели и были переведены к нам в тяжелом состоянии. У всех двухсторонние инфильтраты в легких на момент поступления. Всем больным проводилась рентгенография легких, КТ проведена 20 больным. Сроки пребывания в нашем стационаре у большинства больных достигали 2–х мес. Начало клинических проявлений вирусно-бактериальной пневмонии приходилось в среднем на 3–5–й день (реже – на 8-й день) от начала заболевания. Показаниями к переводу в реанимационное отделение служила клиническая картина быстро прогрессирующей острой дыхательной недостаточности (ОДН), ОРДС. Признаки ОДН развивались, как правило, в течение 24 ч. ОРДС был диагностирован в 37 случаях.
В 2009–2010 гг. при анализе рентгенограмм КТ легких пациентов с вирусно-бактериальной пневмонией сделаны следующие наблюдения: «застывшая картина», очень медленное изменение рентгенологической картины при исследованиях в динамике в течение 1–2 нед.; малая степень вдоха по снимку легких у всех пациентов; двухстороннее полисегментарное поражение легких у 46 (85,1%) пациентов. У всех пациентов поражение легких было асимметричным , встречались крупные интенсивные инфильтраты. Отсутствие плеврита – у большинства пациентов, единичные случаи плевритов малого объема – у 5 (9,2%) пациентов. Пневмотораксы – у 8 (28,6%) пациентов из 28 находящихся на ИВЛ (рис. 1 и 2).
Рентгенограммы легких: картина либо неспецифична – двухсторонние участки затемнения (воспалительные инфильтраты), либо показывает сочетание интерстициального поражения и воспалительных инфильтратов, в последнем случае у небольшого количества пациентов объем инфильтрации был мал, но тем не менее имел место ОРДС. Двухсторонние инфильтраты наблюдались одинаково часто в верхних и нижних отделах (рис. 3).
КТ легких: характерны 2 признака – консолидация (инфильтрация, заполнение просвета альвеол патологическим субстратом ) легочной ткани и «матовое стекло» (признак альвеолита, уплотнение стенок альвеол ). Консолидация с тенденцией к перибронхиальному расположению у большинства больных превалирует над «матовым стеклом». Реже – хаотические участки консолидации. Субплевральная консолидация – у всех больных (рис. 4–6).

Таким образом, наиболее частыми вариантами по шкале TPLS были TPLS 2002, TPLS 2012, реже варианты TPLS 2001, TPLS 2011. С учетом большей информативности КТ легких по сравнению с традиционными рентгенограммами по результатам КТ вариант TPLS может быть уточнен. Как правило, синдром интерстициального поражения, выявленный по традиционным рентгенограммам, соответствовал на КТ легких сочетанию слабо выраженной перибронхиальной консолидации и мелким участкам «матового стекла» политопной локализации (т. е. наблюдалось сочетание симптомов паренхиматозного уплотнения легочной ткани). ОРДС соответствовали варианты TPLS 2002 и TPLS 2022 (преимущественно анализировались рентгенограммы органов грудной клетки, т. к. проведение КТ было ограничено тяжестью состояния больных).
В динамике у всех больных и рентгенограммы, и КТ легких показывали отсутствие полного восстановления нормальной рентгенологической картины: у всех сохранялись уплотненные междольковые перегородки, линейные фиброзы/ателектазы, участки консолидации, но уже в значительно меньшем объеме (рис. 7 и 8).

В начале болезни и к моменту выписки воздушность легочных полей диффузно снижена (подчеркнем, что все исследования делаются на вдохе больного), поэтому по КТ не всегда можно определить: это «матовое стекло» (признак альвеолита, фиброза межальвеолярных перегородок ) или выраженная гипопневматизация (отсутствие полноценного вдоха).
Среди всех больных, перенесших пневмонию за эпидемический сезон 2009–2010 гг., не встретилось абсолютно схожей КТ-картины, несмотря на одни и те же КТ-симптомы. При сопоставлении КТ-картины у больных вирусно-бактериальной пневмонией с диагностированным ОРДС и без ОРДС мы не выявили достоверной разницы вентрально-дорсального градиента плотности легочной ткани. Вентрально-дорсальный градиент при КТ-исследовании отчетливо выражен у пациентов с проявлениями сердечной недостаточности. Кроме того, у пациентов с явлениями сердечной недостаточности по КТ часто отмечался симптом мозаичной перфузии, который не встретился ни у одного из пациентов с вирусно-бактериальной пневмонией и ОРДС.
В наблюдениях за эпидемический сезон 2015–2016 гг. мы встретили 12 случаев вирусно-бактериальной пневмонии, не во всех подтвержден грипп H1N1, однако у всех пациентов в анамнезе острое респираторное заболевание и схожая рентгенологическая картина. В исследуемой группе из 12 пациентов – 8 (66,7%) мужчин и 4 (33,3%) женщины. Средний возраст – 51 год (от 28 до 79 лет). При исследовании первых снимков можно говорить о сомнительной, но все же вероятной картине пневмонии или о двухсторонней пневмонии малого объема. При контрольном исследовании через 3–6 дней (рентгеновские снимки или КТ легких) наблюдается двухсторонняя полисегментарная пневмония большого объема с несколькими инфильтратами. Крупные долевые высокоинтенсивные инфильтраты отсутствуют. Поражены преимущественно отделы легких ниже уровня бифуркации трахеи. По результатам КТ, объем поражения значительно больше, чем по рентгеновским снимкам, уплотнение легочной ткани – паренхиматозного характера. Положительная динамика на фоне лечения антибиотиками имела место у всех пациентов на 8–12-й день, «застывшей картины» не отмечено. Плеврит и случаи ОРДС не выявлены.
По шкале TPLS при первичном рентгеновском исследовании TPLS 000(0–1), т. е. сомнительная инфильтрация в малом объеме, при контрольном исследовании TPLS 002(0–2) или TPLS 2012. На фоне обратного развития пневмонии TPLS 000(1–2), т. е. инфильтрация среднего объема, присутствуют переходные изменения. Наиболее характерный вариант вирусно-бактериальной пневмонии для эпидемического сезона 2015–2016 гг. – TPLS (0–2)002, т. е. умеренно страдает степень вдоха, хронических изменений нет, синдром интерстициального поражения отсутствует, большой объем двухсторонней неравномерной инфильтрации.

Выводы
На основании наблюдений за 2009–2010 гг. и анализа небольшого количества случаев вирусно-бактериальной пневмонии в эпидемическом сезоне 2015–2016 гг. нами сделаны следующие выводы.
1. Вирусно-бактериальная пневмония чаще встречается у людей трудоспособного возраста без фоновых хронических изменений в легких.
2. Случаи вирусно-бактериальной пневмонии эпидемического сезона 2009–2010 гг. чаще отмечены у женщин, с высокой долей заболеваемости у беременных.
3. Для вирусно-бактериальных пневмоний не характерны сопутствующие плевриты.
4. «Застывшая картина» на снимках легких в динамике может расцениваться как самостоятельный критерий вирусно-бактериальной пневмонии и ОРДС.
5. Неравномерность, политопность, малый размер и разная интенсивность участков паренхиматозного уплотнения (инфильтрации) легочной ткани на рентгеновских снимках формируют, наряду с картиной инфильтратов, картину интерстициального поражения при вирусно-бактериальной пневмонии.
6. Вирусно-бактериальная пневмония часто имеет асимметричную картину по результатам рентгенографии и КТ, не отмечается тенденции к поражению прикорневых отделов легких, что можно использовать при дифференциальном диагнозе с двухсторонней пневмонией после эпизода отека легких у тяжелых больных с выраженными нарушениями гемодинамики.
7. Вирусно-бактериальные пневмонии эпидемических сезонов 2009–2010 гг. и 2015–2016 гг. имеют схожую рентгенологическую картину, но для пневмоний 2015–2016 гг. не характерно длительное течение, не отмечено случаев ОРДС, менее выражено нарушение экскурсии легких, не характерны крупные высокоинтенсивные инфильтраты, выявляется поражение преимущественно нижних отделов легких.
По результатам работы с больными пульмонологического профиля, в частности с больными вирусно-бактериальной пневмонией, нами выдвинуто несколько гипотез.
1. Фоновые хронические изменения в легких, возможно, не только показатель «ненормы», но и показатель «подготовленности» легких к повторным воспалительным заболеваниям. Возможно, что отсутствие хронического фона в легких – больший фактор риска вирусно-бактериальной пневмонии, чем наличие хронических изменений.
2. Объем поражения легочной ткани не всегда играет решающую роль в возникновении ОРДС. Возможно, при большом объеме воспалительной инфильтрации в легких есть значение TPLS, при котором ОРДС возникает редко.
3. Возможно, при статистическом анализе за длительный период можно будет выявить наиболее частые варианты TPLS при вирусно-бактериальной пневмонии, сопровождавшие вспышки гриппа в разное время.
4. Явления мозаичной перфузии могут быть не только вариантом патологических изменений, но и свидетельством срабатывания адаптационных механизмов сурфактантной системы .
5. Вероятно, при ОРДС имеется тенденция к выравниванию плотности легочной ткани и уменьшению градиента между различными отделами легких по сравнению с показателями плотности легочной ткани у пульмонологических больных без ОРДС.

Заключение
Вирусно-бактериальную пневмонию, ассоциируемую с тяжелым течением, образно можно сравнить с пневмонией в «доантибактериальную эру», что выражается в двухстороннем полисегментарном поражении легких, «застывшей» рентгенологической картине, высоком риске развития ОРДС, остаточных поствоспалительных изменениях.
Возможно, целесообразно критерий отсутствия динамики – «застывшая картина» – применять для классификации внутри группы вирусно-бактериальных пневмоний.
На наш взгляд, перспективы диагностики вирусно-бактериальной пневмонии, прогнозирования риска ОРДС во многом связаны с усовершенствованием ведущего – лучевого метода диагностики, что должно выражаться в анализе рентгеновских изображений легких с использованием качественных критериев, детализации наиболее характерных признаков при динамическом наблюдении.