Первичный осмотр пациента abcd расшифровка. Алгоритм осмотра пострадавших с шокогенной травмой

Оценить безопасность для сотрудников бригады перед началом оказания помощи.

Проверить наличие сознания у пострадавшего. Для этого следует взять его за плечи, осторожно встряхнуть и громко задать вопрос.

Проверить наличие дыхания у пострадавшего в бессознательном состоянии. При ДТП велика вероятность повреждения шейного отдела позвоночника в результате травмы, поэтому необходимо минимизировать риск вторичного повреждения. Для оценки функции дыхания использовать выдвижение нижней челюсти без запрокидывания головы. При наличии видимых инородных тел в полости рта – произвести санацию ротовой полости и, наклонившись над пострадавшим, в течение 10 сек: наблюдать за движением грудной клетки, слушать дыхание, попытаться почувствовать нормальное дыхание. Обеспечить иммобилизацию шейного отдела позвоночника. При отсутствии сознания и определяемом дыхании – перевести в устойчивое боковое положение.

При выявлении признаков массивного наружного кровотечения принять меры по его устранению.

При отсутствии дыхания проверить наличие пульса. Проверка пульса – недостоверный метод определения остановки кровообращения, хотя не доказано, что определение признаков жизни (наличие движений в конечностях, определение дыхания, наличие кашля) более достоверно.

Пульс не определяется – действовать по протоколу сердечно-легочной реанимации. Остановка кровообращения, возникающая вследствие травматического повреждения, дает очень высокий показатель смертности, общая выживаемость по данным Европейского Совета по Реанимации составляет всего лишь 2,2% (варьирует от 0 до 3,7%). Проведение базового и квалифицированного жизнеподдержания проводится по общепринятым правилам.

Вторичный осмотр

Вторичный осмотр проводится, как правило, в салоне автомобиля.

Его цель – выявление всех имеющихся повреждений, определение ведущего повреждения, принятии мер по стабилизации состояния пострадавшего.

Алгоритм вторичного осмотра.

Алгоритм ABCDE – порядок осмотра при политравме.

A - (Air ways – дыхательные пути и иммобилизация) – открытие верхних дыхательных путей, оценка и обеспечение их проходимости.

B (Breath function) – оценка качества дыхания, ликвидация расстройств и поддержание функции дыхания.

C (Cardiovascular system) - определение пульса на сонных артериях, выявление массивного жизнеугрожающего кровотечения и его остановка, поддержание кровообращения.

D (Disability – неврологические нарушения) – оценка степени нарушения функции ЦНС по шкале Глазго.

E (Exposure – дополнительные повреждения) – оценка дополнительно полученных повреждений.

Открыть и обеспечивать проходимость верхних дыхательных путей.

Ликвидировать расстройства дыхания и осуществить поддержку функции дыхания.

Оценить систему кровообращения (наличие пульса, его частота, уровень АД), обеспечить венозный или внутрикостный доступ, принять меры по коррекции расстройств гемодинамики.

Оценить уровень сознания пострадавшего по шкале Глазго.

Осмотреть пострадавшего с целью выявления дополнительно полученных повреждений. Одновременно выяснить время, прошедшее с момента травмы и ее механизм, собрать анамнез.

Осмотр начинается с головы, затем осматривается шея, грудь (позвоночник), живот, таз, конечности.

При осмотре и пальпации головы и шеи обращается внимание на выявление деформаций, открытых ран, наличию кровянистых выделений из ушей и носа, оценить величину зрачков и их реакцию на свет.

При осмотре, пальпации грудной клетки (позвоночника) проверить стабильность грудной клетки, оценить ее симметричность, наличие втяжения межреберных промежутков, флотации грудной клетки, деформаций, ран, гематом, ссадин. Провести аускультацию легких, выявляя наличие/отсутствие дыхательных шумов, симметричность, интенсивность и характер легочных шумов. Обеспечить подачу 100% кислорода с помощью герметичной маски. Выявить признаки напряженного или открытого пневмоторакса. При напряженном пневмотораксе выполнить декомпрессию методом пункции. При открытом пневмотораксе - наложить окклюзирующую повязку. При нарушении сознания (≤8 баллов по шкале Глазго) для обеспечения проходимости дыхательных путей можно использовать ларингеальную маску, пищеводно-трахеальную комбинированную трубку, интубацию трахеи. При частоте дыхательных движений <10 или >40, нарушении ритма дыхания, терминальном состоянии пострадавшего, признаках аспирационного синдрома, повреждении челюстно-лицевого скелета, переломе основания черепа - предпочтительней эндотрахеальная интубация (проводится специализированными бригадами СМП).

При осмотре, пальпации живота обращается внимание на наличие ран, гематом, ссадин, участие живота в акте дыхания, ригидность брюшной стенки.

При осмотре, пальпации таза обращается внимание на наличие ран, абсолютных критериях перелома таза (наличие дефекта в области лона при разрыве симфиза, видимая деформация костей таза, укорочение бедра с «исчезновением» большого вертела). Учитывая механизм травмы, при наличии гематом, ссадин, ран в области таза, признаков повреждения мочевого пузыря или уретры, можно предполагать повреждение таза.

При осмотре, пальпации конечностей оценивается их симметричность, наличие деформаций, гематом, ссадин, нарушение чувствительности, возможность осуществления активных, пассивных движений, скорость наполнения капилляров.

Сочетанные травмы являются основными при автодорожной травме.

Сочетанной травмой называется повреждение одним или более механическим травмирующим агентом в пределах 2 и более из 6 анатомических областей тела человека, одно из которых обязательно является опасным для жизни и оценивается по шкале AIS в 4 балла. (Соколов В.А. 2006).

Тяжесть повреждения характеризует морфологический компонент в комплексной оценке тяжести травмы, зависящий от локализации, обширности анатомических разрушений и функциональной значимости органа или анатомо-функциональной области.

Тяжесть состояния отражает функциональный компонент в комплексной оценке тяжести травмы и определяется степенью выраженности функциональных расстройств, временем, прошедшим с момента травмы, исходным состоянием пострадавшего и объемом оказанной медицинской помощи.

Основными причинами смерти в первые часы являются нарушение деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

М. Альговер и Бурри предложили формулу для расчета шокового индекса (индекса Альговера), характеризующего тяжесть кровопотери: соотношение ЧСС и систолического АД.

При отсутствии дефицита ОЦК шоковый индекс равен 0,5. Повышение его до 1,0 соответствует дефициту ОЦК, равному 30%, а до 1,5-50% - дефициту ОЦК.

Для определения тяжести полученных повреждений пользуются общепринятыми международными балльными оценками - шкала комы Глазго (SCG) и шкала повреждений (AIS - Abbreviated Injury Scale).

Также, заслуживает внимания шкала ВПХ (МТ – механическая травма), разработанная кафедрой военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии. Оценка тяжести повреждений осуществляется путем присвоения конкретному повреждению соответствующих баллов тяжести. При сочетанных и множественных повреждениях производится определение тяжести каждого повреждения с последующим суммированием баллов.

Шкала «GLASGOW COMA»

Речевая реакция

· правильная речь - 5 баллов

· спутанная речь - 4 балла

· членораздельная речь (отдельный набор слов) - 3 балла

· нечленораздельная речь - 2 балла

· (непонятные звуки отсутствие речевой продукции - 1 балл

Двигательная реакция

· по команде или просьбе выполняет двигательные задания - 6

· локализация боли - 5

· удаление конечности от источника раздражения - 4

· аномальное сгибание (декортикационная ригидность) - 3

· аномальное разгибание (децеребрационная ригидность) - 2

· отсутствие реакции на боль - 1

Открывание глаз

· произвольное - 4

· по просьбе, на оклик - 3

· на болевое раздражение - 2

· отсутствие реакции - 1

Алгоритм первичного осмотра пострадавшего по методике ABBCS (аббревиатура состоит из начальных букв английских терминов, обозначающих системы органов жизнеобеспечения):

A (Air ways - воздухоносные пути). Ревизия и механическая очистка полости рта. Удаляются инородные тела, сгустки крови, выбитые зубы и т.д. Если пострадав­ший без сознания, язык фиксируется булавкой к одежде или к коже области пле­ча. Голова в положении, при котором воздухоносные пути наиболее раскрыты.

В (Breath function - функция дыхания). Функция дыхания характеризуется сле­дующими количественными и качественными признаками: поверхностное, затрудненное дыхание, флотирующая грудная клетка, участие в дыхании грудных и (или) брюшных мышц, частота дыхания.

В (Blood vessels - кровеносные сосуды). Оценивается состояние целостности кровеносных сосудов, проявляющееся различными вариантами наружного и внутреннего кровотечения.

С (Cardiovascular system - сердечно-сосудистая система). Определение наличия пульса на периферических артериях. Частота пульса не подсчитывается. Нали­чие пульса на лучевой артерии предполагает, что АД выше 80 мм рт. ст., отсут­ствие говорит об АД ниже 80 мм рт. ст. Наличие пульса на сонной артерии соот­ветствует примерно 60-80 мм рт. ст., отсутствие - ниже 60 мм рт. ст. Сердечно­сосудистая система при наличии пульсирующего артериального кровотечения не исследуется. Исследуется состояние кожи: цвет, влажность, температура.

S (Sensory organs - органы чувств). Сенсорно-ассоциативные функции (по шкале Глазго):

1) открывание глаз (самостоятельное, по словесной команде, на болевое раз­дражение, не открывает);

2) речевая реакция и сознание (ориентирован и разговаривает, спутанное
сознание и разговаривает с трудом, не ориентирован и произносит от­дельные бессмысленные слова, без сознания и не разговаривает);

3) двигательная реакция (выполняет движения по команде, осмысленно локали­зует боль, при сгибании конечности возвращает ее в исходное положение, патологические сгибания конечности, церебральная мышечная атония).

При большом количестве пострадавших их обследование проводится по ограни­ченной программе - ABB.

Опыт показывает, что при первичной сортировке в проведении подробного сис­темного обоснования пораженного (больного) нет необходимости. Очевидно, что ес­ли у пораженного выраженная асфиксия или явления наружного кровотечения, то ис­следовать состояние кожи, речевую, двигательную реакции едва ли следует. Для вы­работки правильного сортировочного решения это не имеет значения.

Эффективность медицинской сортировки определяется, с одной стороны, свое­временным и четким выполнением принятых сортировочных решений, а с другой - полнотой использования возможностей этапа медицинской эвакуации.

Вопрос № 7. Оснащение, организация работы и оснащение сортировочного поста и сортировочной площадки этапа медицинской эвакуации, предназначенного для оказания первой врачебной помощи в чрезвычайной ситуации.

Врачебно-сестринские бригады, прибывшие в зону ЧС, как правило, должны ра­ботать на пунктах сбора пораженных. Учитывая, что далеко не все мероприятия пер­вой врачебной помощи можно выполнять под открытым небом, следует стремиться развернуть в ближайших сохранившихся зданиях (укрытиях) пункты медицинской помощи (ПМП) . Решение о создании таких пунктов и определении их состава при­нимает руководитель ликвидации медико-санитарных последствий ЧС. Однако и вра­чи бригад, первыми прибывшие в зону ЧС, должны проявить инициативу в организа­ции таких пунктов. Оптимальный вариант развертывания ПМП и организации его ра­боты в ЧС может быть следующим.

В составе ПМП следует оборудовать сортировочный пост, сортировочную пло­щадку, развернуть приемно-сортировочную, перевязочную, эвакуационную, изоля­тор, оборудовать площадку для легкопораженных, а при необходимости - и площад­ку частичной специальной обработки.

Транспорт, доставивший пораженных (больных) на ПМП, останавливается пе­ред сортировочным постом.

Медицинская сестра, работающая здесь , дает команду, чтобы пораженные (больные), сохранившие способность к передвижению (ходячие), вышли из транспортного средства. При кратковременном ознакомлении необходимо убедиться, что среди них нет тяжелопораженных, подозрительных на наличие инфек­ционного заболевания или нуждающихся в специальной обработке. После этого по­раженные (больные), сохранившие способность к самостоятельному передвижению, направляются на площадку для легкопораженных.

При интенсивном поступлении пораженных (больных) такая организация рабо­ты ПМП позволит четко организовать оказание первой врачебной помощи наиболее нуждающимся в ней.

Далее медицинская сестра среди пораженных (больных), оставшихся в транс­портном средстве, выявляет инфекционных больных и пораженных, нуждающихся в специальной обработке. Такие больные направляются соответственно в изолятор или на площадку специальной обработки, а транспортное средство с другими поражен­ными (больными) следует к сортировочной площадке (приемно-сортировочной).

В момент выгрузки пораженных и больных из транспортного средства фельдшер (медицинская сестра) проводит осмотр прибывших с целью выявления пораженных (больных), нуждающихся в безотлагательной медицинской помощи. Эти пораженные (больные) сразу получают данный вид помощи от медицинского персонала сортиро­вочной бригады или немедленно направляются в перевязочную. Все остальные пора­женные (больные) размещаются на сортировочной площадке (в приемно-сортировоч­ной) и в порядке очередности проходят медицинскую сортировку (ее методика была рассмотрена при изложении общих положений медицинской сортировки).

Оснащение сортировочного поста:

1. Сумка сандружиницы;

2. Приборы радиационной и химической разведки;

3. Средства индивидуальной защиты органов дыхания и кожи;

4. Средства связи;

5. Средства оповещения.

При медицинской сортировке на сортировочной площадке (в приемно-сортировочной) выделяются группы пораженных (больных), подлежащих направлению в пе­ревязочную (в первую или во вторую очередь). В зависимости от объема первой вра­чебной помощи, оказываемой на ПМП, в эту группу могут включаться или только пораженные (больные), нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачеб­ной помощи, или все нуждающиеся в такой помощи. Пораженные (больные), не нуж­дающиеся в направлении в перевязочную, на сортировочной площадке (в приемно-сортировочной) и на площадке для легкопораженных распределяются на группы по эвакуационным признакам. При этом к подлежащим эвакуации в первую очередь от­носят пораженных с повреждениями черепа, с проникающими ранениями груди, от­крытым пневмотораксом и асфиксией другой этиологии, признаками внутреннего кровотечения, сочетанными повреждениями живота и груди, ранениями таза, крово­течением, временно остановленным на ПМП, а также пораженных в состоянии тяже­лого шока.

В процессе медицинской сортировки пораженным и больным оказывается меди­цинская помощь: по показаниям вводятся сердечные и дыхательные аналептики, обезболивающие средства, антибиотики и противостолбнячная сыворотка; при необ­ходимости накладывают жгут и осуществляют контроль за ранее наложенным жгутом; исправляют или вновь накладывают повязки, устраняют недостатки транспорт­ной иммобилизации; проводят мероприятия по борьбе с асфиксией и др. На всех по­раженных и больных в ПМП заполняют первичную медицинскую карту.

При организации работы на сортировочной площадке и в приемно-сортировочной следует учитывать следующие обстоятельства. Очевидно, что возможности про­ведения медицинской сортировки на сортировочном посту весьма ограничены. Вследствие этого некоторые принятые там заключения будет необходимо уточнять в приемно-сортировочной. В частности, нельзя исключать поступления сюда инфекци­онных больных.

В процессе медицинской сортировки большинство пораженных получает меди­цинскую помощь. Наиболее частыми пособиями, проводимыми на сортировочной площадке и в приемно-сортировочной, являются инъекции профилактических и ле­карственных средств. В связи с этим целесообразно обеспечивать фельдшеров (мед­сестер), входящих в сортировочную бригаду, переносными столиками с набором наи­более часто применяемых медикаментов.

Пораженных, признанных нуждающимися в оказании медицинской помощи в перевязочной, целесообразно сосредоточивать в приемно-сортировочной палатке (помещении), поручая наблюдение за ними и их обслуживание специально назначен­ному для этих целей медицинскому работнику. Пораженных и больных, назначенных к дальнейшей эвакуации, следует сосредоточивать в эвакуационной.

Приемно-сортировочная. При неблагоприятных метеорологических условиях медицинскую сортировку пораженных и больных проводят в приемно-сортировоч­ной. Приемно-сортировочную в полевых условиях развертывают в подвале, в жилых постройках или в палатке. Здесь устанавливают подставки для носилок, скамейки для размещения пораженных и больных, умывальник, стол для регистрации поступив­ших, стол с продуктами питания, стол для медикаментов.

Перечень имущества, необходимого для развертывания приемно-сортировочной, должен обеспечивать выполнение предусмотренных здесь лечебно-диагностиче­ских мероприятий и включает полевые медицинские комплекты, ПХР-МВ, кислород­ные ингаляторы, сумки для оказания первой медицинской помощи, санитарные носилки и носилочные лямки, предметы ухода за пораженными и больными, поле­вую мебель, осветительные приборы, бланки документов медицинского учета и от­четности, сортировочные марки и др.

В приемно-сортировочной ПМП осуществляется регистрация поступающих по­раженных и больных, их медицинская сортировка и оказывается медицинская по­мощь. Медицинская сортировка пораженных и больных проводится по тем же прави­лам, что и на сортировочной площадке. Всем поступающим пораженным по меди­цинским показаниям вводят противостолбнячную сыворотку, антибиотики, антидо­ты, сердечные и дыхательные аналептики, исправляют повязки, улучшают иммоби­лизацию переломов, вводят обезболивающие средства.

В приемно-сортировочной могут проводиться мероприятия неотложной медицинской помощи (при асфиксии и кровотечении).

В отношении пораженных, направляемых в перевязочную, устанавливается оче­редность оказания им первой врачебной помощи, определяется порядок и очеред­ность эвакуации тех пораженных и больных, медицинская помощь которым оказыва­ется в приемно-сортировочной.

Вопрос № 8. Изобразить схему развертывания и раскрыть организацию работы, оснащение, документацию перевязочной этапа медицинской эвакуации, предназначенного для оказания первой врачебной помощи в чрезвычайной ситуации.

Перевязочная ПМП предназначена для оказания наиболее сложных неотлож­ных мероприятий первой врачебной помощи, требующих специальных условий. Чис­ло пораженных, нуждающихся в таких мероприятиях, при большом количестве по­страдавших составляет в среднем 12-15% от числа поступивших на ПМП с механи­ческими повреждениями.

Организация работы в перевязочной должна отвечать основному ее предназна­чению - устранение причин, угрожающих жизни пострадавших, и подготовка пора­женных к дальнейшей эвакуации. При массовом поступлении пораженных первая врачебная помощь здесь оказывается, как правило, по неотложным показаниям. Ме­роприятия первой врачебной помощи рассмотрены при изложении видов медицин­ской помощи. На каждого врача в перевязочной надо иметь два перевязочных стола (на одном столе врач оказывает медицинскую помощь пораженному, а на другом проводится подготовка пораженного к проведению врачебных мероприятий) и, как минимум, две медицинских сестры (фельдшера).

В перевязочной осуществляют остановку наружного кровотечения, переливание кровезаменителей при значительном обескровливании, устранение асфиксии, борьбу с шоком, катетеризацию или надлобковую пункцию мочевого пузыря, пункцию плев­ры при клапанном пневмотораксе, наложение герметической повязки при открытом пневмотораксе и др.

В перевязочной в первичную медицинскую карту записывают диагноз пораже­ния, вид поражения, локализацию повреждения, характер оказанной медицинской помощи, устанавливают очередность эвакуации пораженного и его положение на транспорте (сидя, лежа).

Перевязочная ПМП развертывается в палатке, помещении, укрытиях или в авто­перевязочной.

Она оснащается комплектами медицинского имущества для оказания первой врачебной помощи, бланками учетных документов, сортировочными марками и др.

Вопрос № 9. Изобразить схему развертывания и раскрыть организацию работы, оснащение, документацию эвакуационной этапа медицинской эвакуации, предназначенного для оказания первой врачебной помощи в чрезвычайной ситуации.

Эвакуационная ПМП предназначена для:

1. сосредоточения пораженных и больных, подлежащих дальнейшей эвакуации;

2. проведения обязательных лечебно-профилактических мероприятий тем пора­женным и больным, которые поступили в эвакуационную непосредственно с сортировочного поста или сортировочной площадки;

3. организации погрузки пораженных и больных, подлежащих эвакуации, на
транспортные средства.

В эвакуационной по показаниям исправляют повязки, проводят подбинтовку, вводят обезболивающие средства и выполняют другие мероприятия по подготовке пораженных (больных) к эвакуации; их группируют по очередности эвакуации и ви­ду транспорта, на котором целесообразно эвакуировать. Перед погрузкой обязатель­но проверяют наличие первичной медицинской карты и контролируют состояние эва­куируемых и правильность их размещения в транспортном средстве.

Работу эвакуационной возглавляет фельдшер (медсестра), в помощь которому выделяются санитар и регистратор из числа легкопораженных (легкобольных).

В эвакуационной пораженных и больных группируют по признаку очередности эвакуации, виду транспорта, которым целесообразно их эвакуировать, и в зависимо­сти от нуждаемости в подготовке к эвакуации.

При этом выделяют три группы пора­женных и больных:

1. первую группу составляют пораженные, доставляемые сюда из перевязоч­ной; это в основном носилочные пораженные, как правило, не нуждающиеся в дополнительной медицинской помощи; при наличии санитарного транс­ порта их эвакуируют в первую очередь;

2. вторую группу также составляют носилочные пораженные, доставляемые сюда с сортировочной площадки и площадки специальной обработки; часть этих пораженных нуждается в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи, например в исправлении повязок, подбинтовке, введении обезболи­вающих средств, антибиотиков, противостолбнячной сыворотки, если эти мероприятия не были проведены в других функциональных подразделениях; из этой группы выделяют пораженных, подлежащих эвакуации в первую и во вторую очередь;

3. третью группу составляют ходячие пораженные и больные, направляемые сюда с сортировочного поста и с площадки специальной обработки; это, как правило, наиболее многочисленная группа, которая выделяется с самого на­чала поступления пораженных и больных на ПМП; большинство из них нуж­дается во введении антибиотиков и противостолбнячной сыворотки; эвакуи­руют их, как правило, во вторую и третью очередь транспортом общего на­значения.

В соответствии с предназначением эвакуационной проводится и ее оборудова­ние.

У входа в эвакуационную обычно ставят один-два стола, на которых размещают необходимые лекарственные и профилактические средства, стерильные шприцы и иг­лы к ним, перевязочный материал, шины и др. При неблагоприятных метеорологиче­ских условиях в палатке или помещении оборудуют места для носилочных и ходячих пораженных, ожидающих эвакуации. В летнее время для размещения носилочных и ходячих пораженных, назначенных на эвакуацию, может быть выделена площадка.

В тех случаях, когда развертывают две приемно-сортировочные палатки, а поме­щение для эвакуационной выделить невозможно, пораженные и больные, подлежа­щие эвакуации, могут быть размещены в приемно-сортировочных палатках.

Тяжелопораженных и тяжелобольных, как правило, эвакуируют с ПМП санитар­ным транспортом, легкопораженных и легкобольных при недостатке санитарного транспорта - на автомобилях общего назначения.

Вопрос № 10. Изобразить схему развертывания и раскрыть организацию работы, оснащение, документацию площадки частичной специальной обработки этапа медицинской эвакуации, предназначенного для оказания первой врачебной помощи в чрезвычайной ситуации.

Площадка частичной специальной обработки ПМП предназначается для час­тичной специальной обработки пораженных и больных, а также дезактивации, дега­зации и дезинфекции обмундирования, обуви и снаряжения.

Площадка оборудуется на некотором удалении от основных функциональных подразделений ПМП с подветренной стороны. На площадке работает санитар, дейст­вия которого контролируются фельдшером (медсестрой). Частичная специальная об­работка проводится при участии самих пораженных и больных. На оснащение площадки выделяются сумка (комплект) ПХС, умывальники, глазные ванночки, подстав­ки для носилок, индивидуальные противохимические пакеты, щетки, веники (для вы­колачивания и стряхивания пыли), дезинфекционные средства и др. На площадке должен быть обменный фонд нательного белья и обмундирования.

На площадку частичной специальной обработки направляют с сортировочного поста всех пораженных и больных, имеющих загрязнение радиоактивными вещества­ми выше допустимых уровней, а также поступивших из очага химической аварии и очага поражения биологическими агентами. На площадке отводят места для ожидаю­щих обработку, для проведения обработки и для прошедших ее. Поток поступающих делят на носилочных и ходячих для их раздельной обработки.

Перечень мероприятий, выполняемых на ПМП при частичной специальной об­работке, включает элементы дезактивации, дегазации и дезинфекции.

При поступлении на ПМП пораженных, имеющих высокие уровни загрязнения радиоактивными веществами, частичная специальная обработка состоит в механиче­ской очистке средств защиты, обмундирования, снаряжения и обуви выколачивани­ем, обметанием веником, в чистке щетками и обмывании водой открытых участков тела (лица, рук, шеи), прополаскивании водой полости рта и носоглотки, промывании глаз. Ходячие пораженные эти мероприятия выполняют самостоятельно.

При поступлении на ПМП пораженных АОХВ им необходимо провести смену обмундирования, белья и обуви (при надетых средствах защиты кожи - снять только средства защиты) и дополнительно обработать открытые участки кожи и лицевую часть противогаза содержимым сумки (комплекта) ПХС или индивидуального проти­вохимического пакета. При невозможности сменить обмундирование, белье и обувь их опыляют содержимым дегазирующего силикагелевого пакета. Противогаз с пора­женных может быть снят только после тщательно проведенной частичной специаль­ной обработки со сменой обмундирования, белья и обуви.

При благоприятных погодных условиях эвакуацию пораженных АОХВ, если у них не сменили обмундирование, целесообразнее проводить на открытом транспорте.

При поступлении на ПМП пораженных, имеющих наружное заражение бактери­альными средствами, обеззараживание открытых участков тела и обмундирования проводится дезинфицирующими растворами.

После проведения частичной специальной обработки пораженных и больных направляют по показаниям или в перевязочную, в которой, если возможно, целесооб­разно оборудовать отдельное место для оказания им помощи, или в эвакуационную.

Персонал площадки частичной специальной обработки работает в защитных сред­ствах (противогазы или ватно-марлевые маски, резиновые фартуки, перчатки, сапоги).

В дальнейшем пораженных и больных, имеющих загрязнение (заражение), эва­куируют отдельно от незагрязненных (незараженных).

Автотранспорт, доставивший загрязненных (зараженных), дезактивируют, дега­зируют или дезинфицируют силами водителей на специально отведенной для этого площадке. Внутреннюю поверхность кузова автомобиля протирают ветошью, смо­ченной дезинфицирующим (дегазирующим) раствором, или моют водой. По оконча­нии работы автомобиль подвергают полной дегазации (дезактивации, дезинфекции).

Порядок контроля за внешним облучением пораженных и больных на ПМП дол­жен быть следующим: показания дозиметра следует расшифровывать лишь у тех по­раженных и больных, у которых радиационное поражение может оказать определяю­щее влияние на содержание лечебно-эвакуационных мероприятий.

Алгоритм действий участкового врача терапевта,
участкового врача общей практики при проведении первичного приема пациента

1. Приветствовать пациента

2. Установить доверительные отношения с пациентом

3. Вымыть руки согласно технике мытья рук, по необходимости надеть маску

4. Провести сбор жалоб

5. Собрать анамнез (анамнез жизни, анамнез заболевания, при инфекционных заболеваниях - эпиданамнез, наследственность, аллергологический анамнез, гинекологический анамнез у женщин, в т.ч. ПМ)

6. Провести оценку общего состояния, определить самочувствие пациента

7. Провести объективный осмотр пациента

8. Оценить психоневрологический статус

9. Оценить тип телосложения

10. Осмотреть кожные покровы и видимые слизистые оболочки

Оценить цвет, тургор кожных покровов

Определить наличие отёков

Пропальпировать периферические лимфатические узлы, молочные железы

11. Оценить функции опорно-двигательного аппарата (визуальный осмотр, пальпация, определение объёма движений в суставах)

12. Объективно исследовать органы дыхания

Определить форму грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания

Осмотреть зев

Определить ЧДД

13. Объективно исследовать органы кровообращения

Провести визуальный осмотр области сердца

Измерить АД, ЧСС

Провести пальпацию, перкуссию, аускультацию сердца и сосудов

14. Объективно исследовать органы пищеварения

Осмотреть полость рта (зубы, язык)

Осмотреть область живота

Провести пальпацию, перкуссию (в т.ч. определение размеров печени по Курлову и селезёнки), аускультацию живота

15. Объективно исследовать органы мочеполовой системы

Визуальный осмотр, пальпация, перкуссия области почек

Частота, характер мочеиспускания, наличие никтурии

Наличие выделений из половых путей

У женщин: нарушение менструальной функции, ПМ, наличие выделения из влагалища, цвет, характер

16. Вымыть руки после осмотра согласно технике мытья рук

17. Установить предварительный диагноз

18.Определить необходимые методы обследования для постановки окончательного диагноза в соответствии с протоколами диагностики и лечения

19. Назначить лечение в соответствии с протоколами диагностики и лечения

21. Назначить дату повторного осмотра

22. Сделать запись осмотра в амбулаторной карте (форма №025/у)

23. Заполнить форму №039/у

Индикаторы эффективности: стабилизация/ улучшение/ выздоровление пациента, выявление заболевания на ранних стадиях

Алгоритм обследования пациента

I . Паспортная часть.

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Возраст.

3. Пол.

4. Место работы.

5. Домашний адрес.

6. Дата поступления в клинику.

7. Диагноз направляющего учреждения.

8. Предварительный диагноз.

9. Окончательный диагноз

а) основное заболевание;

б) осложнение;

в) сопутствующие заболевания.

II . Жалобы больного при поступлении в клинику.

Вначале выясняются ведущие жалобы, которые заставили больного обратиться к врачу и даются подробные характеристики каждой из них. Если больной жалуется на боли, нужно уточнить их локализацию, характер, интенсивность, продолжительность, ирра­ диацию, связь с физической нагрузкой, положением тела, отрица­ тельными эмоциями, охлаждением, приемом пищи, ее характером.

Чем Сопровождаются боли: чувством страха, холодным по­том, головокружением, резкой слабостью, диспепсическими расстройствами(какими именно), одышкой, кашлем, ознобом и т.д.

Что облегчает, снимает или усиливает боли: прием лекарств (каких), тепло, определенное положение, физическая нагрузка и др. Подробно описать и другие жалобы: кашель, одышку, удушье, кро­ вохарканье, повышение температуры, отеки др.

III .История настоящего заболевания ( Anamnesis morbi ).

Развитие и течение заболевания нужно изложить от момента проявления начальных признаков болезни до дня курации больного. При хроническом течении заболевания необходимо дать полную картину его течения в динамике. Описать периодичность, сезон­ ность течения или непрерывность и нарастание болезненных прояв­ лений. Анамнез болезни должен отражать следующее:

А) начало настоящего заболевания, первые его симптомы, их характеристика;

Б) обстоятельства и причины заболевания: отрицательные эмоции, физическое напряжение, охлаждение, травма, по­грешности в диете, контакт с больными людьми или живот­ ными, профессиональные вредности;

В) динамику развития заболевания. В хронологическом по­рядке проследить за изменениями основных признаков забо­левания от момента их появления до настоящего времени, появление новых симптомов. Периоды обострения и ремис­сий, возможные причины, способствующие обострению за­болевания. Подробно описать последнее обострение перед поступлением в клинику;

Г) какие ставились диагнозы, и какие проводились лечебные мероприятия в различные периоды болезни, указать резуль­ таты лечения, возможные и явные осложнения лекарствен­ной, либо какой-нибудь иной терапии.

IV . История жизни больного ( Anamnesis vitae ).

Расспрос о жизни больного начинается с места рождения и жительства, и той семейной обстановки, в которой он рос и разви­ вался.

Младенчества: рождение в срок или преждевременно, каким по счету. Характер вскармливания. Когда начал ходить, говорить. Когда прорезались зубы, не было ли рахита.

Детство и школьные годы: условия быта, местность, питание, состояние здоровья и развитии (не отставал ли от сверстников), как учился, легко ли было учиться, общее развитие и начало полового созревания.

Профессиональный анамнез: кем, где, сколько времени рабо­тал, в каких условиях, не было ли профессиональных вредностей. Условия труда в настоящее время (продолжительность, умственная или физическая работа, состояние рабочего помещения и т.п.). Бы­вают ли конфликты на работе. Как используются выходные дни и отпуск.

Вредные привычки: курение (с каких лет курит и сколько па­пирос в день), употребление спиртных напитков (частота, количест­ во), употребление наркотиков.

Перенесенные заболевания перечислять в хронологическом порядке, начиная с детства. Обратить особое внимание на инфекции: туберкулез, скарлатину, тифы, дизентерию, нервно-психические травмы, отравления, глистные инвазии. Спросить о гипертонической болезни, ИБС, сахарном диабете. Подробно спросить о венериче­ских заболеваниях.

Семейно-половой анамнез: женат, замужем, с каких лет. Для женщин начало менструации, их характер и цикл, беременность, ро­ ды, в срок или преждевременные, не было ли мертворожденных, аборты (не было ли осложнений). Смерть детей, в каком возрасте, причина. Характер менопаузы. Был ли на военной службе (если нет, указать причину). Пребывание на фронте, ранения, контузии.

Наследственность: здоровье отца, матери, братьев, сестер. Состояние здоровья жены, мужа, детей, родителей. Если умерли, указать возраст и причину. Из заболеваний родственников особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразова­ния, заболевания сердечно-сосудистой системы, алкоголизм, сифи­лис, психические заболевания, нарушения обмена веществ.

Аллергический анамнез: когда имели место и чем проявля­лись аллергические реакции на медикаменты, пищевые продукты, случаи бытовой и профессиональной аллергии и т.д.

Эпидемиологический анамнез.

Составляется родословная и легенда к ней.

V . Настоящее состояние больного ( Status pra е sens communis ).

Общий осмотр больного. Оценка тяжести состояний: удовле­творительное, средней тяжести, тяжелое. Сознание: ясное, ступороз-ное, коматозное. Положение больного: активное, пассивное (какое), вынужденное (какое). Выражение лица: спокойное, возбужденное, маскообразное, угрюмое, тоскливое, безразличное, страдальческое, "митральное", "почечное" лицо, лицо "Гиппократа" и т.д. Тип тело­ сложения: астеник, нормостеник, гиперстеник. Рост (в сантимет­рах), масса тела (в килограммах). Общее питание: нормальное, чрез­ мерное, пониженное, кахексия.

Кожные покровы. цвет(бледный, красный, цианотичный, землистый, бронзовый, желтый, телесный), указать места изменения окраски. Патологические пигментации, депигментированные участ­ ки кожи (витилиго), полное отсутствие пигмента (альбинизм). Нали­ чие сыпи и ее характер: эритема, розеола, папулы, пустулы, чешуй­ки, струпы, эрозии, трещины, язвочки, расчесы. Геморрагические высыпания: локализация, характер, выраженность, наличие "сосуди­ стых звездочек", ангиом, рубцов. Тургор кожи, эластичность. Су­хость кожи, шелушение, повышенная влажность. Ногти, их форма, ломкость. Наружные опухоли: атеромы, липомы, ксантомы и др.

Волосяной покров, развитие на голове, на лице, в подмышеч­ ной области, на лобке. Ломкость волос, поседение, у женщин нали­ чие гирсутизма

Видимые слизистые глаз, носа, ротовой полости: цвет (блед­ но-розовый, цианотичный, бледный, желтушный). Высыпания на слизистой (локализация, характер).

Подкожная жировая клетчатка: умеренное развитие, слабое, чрезмерное (с указанием наибольшего отложения жира).

Отеки: локализация, распространенность, степень выражен­ ности, постоянные или исчезающие, время появления, цвет кожных покровов над ними и ее температура.

Лимфатические узлы: шейные, подключичные, подчелюст­ные, подмышечные, локтевые, паховые: величина их, форма, конси­ стенция, болезненность, подвижность, спаянность между собой, с подлежащими тканями, состояние кожи над ними (изменение цвета, рубцы, изъязвления).

Мышечная система: степень развития (нормальная, слабая), атрофия, или гипертрофия мышц (общая, местная), тонус мышц, сил, наличие болезненности, при нагрузке на позвоночник.

Костная система: осмотр головы (форма, размерь!), наличие деформаций и искривлений костей, болезненность при ощупывании, поколачивании.

Суставы: форма, величина, активная и пассивная подвиж­ность, болезненность при движении, крепитации, цвет кожных по­ кровов в области суставов, кожная температура, над ними, опухание их.

Температура тела. Тип дыхания.

VI . Система органов дыхания .

Нос: форма, западение, дефекты, покраснения и изъязвления у наружного края ноздрей, герпетическая сыпь. Болезненность при надавливании и поколачивании у корня носа, в местах лобных пазух и гайморовых полостей.

Осмотр грудной клетки: форма (нормальная, бочкообразная, паралитическая, цилиндрическая, рахитическая, воронкообразная, "куриная", "грудь сапожника"). Деформация грудной клетки вслед­ ствие искривления позвоночника. Наличие асимметрии: выпячива­ ний, западаний. Равномерность экскурсии обеих сторон грудной клетки при дыхании. Типы дыхания: грудной, брюшной, смешан­ный. Частота дыхательных движений в минуту. Ритм дыхания: пра­ вильный, Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля. Глубина дыхания (глубо­ кое, поверхностное). Одышка, степень ее выраженности, характер (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Пальпация грудной клетки: наличие ригидности или вялости мышц, болезненность кожных покровов, мыши, ребер. Определение голосового дрожания. Ощущение трения плевры при пальпации.

Изменение окружности груди при спокойном дыхании, при глубо­ ком вдохе и выдохе.

Перкуссия. Сравнительная перкуссия легких: качество перку­ торного звука над легкими - ясный (легочный), тупой, притуплён­ ный, тимпанический. Точно указать границы изменения звука. Ак­тивная подвижность легких по среднеключичным, среднеподмы- шечным, лопаточным линиям. Указать места ограничения или от­ сутствия подвижности легочных краев. Определение гамм звучности спереди и сзади.

Аускультация. Сравнительная аускультация: характер дыха­тельных шумов - везикулярное дыхание (ослабленное, усиленное с удлиненным выходом, саккадированное, жесткое), бронхиальное дыхание, амфорическое, смешанное. Побочные дыхательные шумы: сухие хрипы, их калибр, крепитация, шум трения плевры. Бронхо- фония.

VII . Система органов кровообращения .

Осмотр области сердца и сосудов. Наличие выпячиваний грудной клетки в области сердца, "сердечный горб".

Верхушечный толчок: локализация, сила, ритм, распростра­ ненность (разлитой, ограниченный). Ограниченное выпячивание грудной клетки и пульсация в этих местах (аневризма аорты). Над­ чревная пульсация. Симптом Мюссе.

Пальпация: определение свойств верхушечного толчка (силь­ ный, слабый, ограниченный, разлитой), локализация его (в каком межреберье и по какой линии). Определение систолического и диа­ столического дрожания. Наличие болезненности при пальпации.

Перкуссия: определение границ относительной и абсолютной

тупости сердца (верхней, правой, левой). Перкуссия сосудистого пучка.

Аускультация. Тоны сердца: их сила (ослабление, усиление, хлопающий I тон на верхушке). Частота сердечных сокращений, ритм (правильный, неправильный, трехчленный, ритм галопа, ритм "перепелок", наличие раздвоения и расщепления тонов, акцент II то­ на на аорте или легочной артерии). Шум сердца: определение фазно- сти (систолический, пресистолический, мезодиастолический, прото- диастолический). Сила и характер шумов (резкий, слабый, мягкий, грубый), место их максимальной слышимости, проводимость шу­ мов, усиление или ослабление их при физической нагрузке, при пе­ремене положения больного (лежа, стоя). Экстракардиальные шумы: шум трения перикарда и плевро-кардиальный шум.

Исследование сосудов. Осмотр сосудов ("пляска каротид", состояние вен, пульсация вен). Пульс: частота, ритм, наполнение, напряжение, форма, величина, равномерность, дефицит. Состояние пальпируемых артерий (плотность, извилистость). Артериальное давление на плечевых, а при необходимости на бедренных артериях.

VIII . Система органов пищеварения .

Полость рта: запах (кислый, гнилостный, ацетоновый, алко­ голя, мочевины и т.д.). Губы: цвет, сухость, трещины, герпетическая сыпь. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ и щек, твер­ дого и мягкого неба, пигментация, изъязвления, афты, молочница и др. Десны: бледные, разрыхленные, кровоточивые, серая кайма на деснах при профессиональных отравлениях. Зубы: есть ли кариоз­ ные, шатающиеся, указать какие зубы отсутствуют. Зубная формула. Язык: величина, цвет ("лакированный", влажный, сухой, чистый, об­ложенный), трещины, язвы, рубцы. Зев: окраска, припухлость слизи­ стой оболочки, сухость, налет. Миндалины: величина их, покрасне­ ние, припухлость, налеты, рыхлость, наличие гнойных пробок. Глотка: цвет слизистой, сухость, отечность, налеты, изъязвления, рубцы.

Осмотр живота: величина, форма ("лягушачий", втянутый, запавший), вздутие. Участие живота в акте дыхания, симметрич­ ность. Наличие перисталических движений, видимых через кожные покровы. Развитие на животе венозных анастомозов ("голова меду­ зы"). Послеоперационные рубцы, наличие грыжи (белой линии жи­вота, паховой, бедренные). Измерение окружности живота.

Пальпация живота производится в стоячем и лежачем поло­ жении больного:

а) поверхностная (ориентировочная) - выявляется местная или разлитая болезненность, болевые точки, напряжение мышц брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга. Определяется на­личие асцита, состояние паховых и бедренных колец;

б) глубокая скользящая, методическая, топографическая пальпация по Образцову проводится в следующем порядке: ощупы­ вание сигмовидной, слепой кишки, терминального отрезка тонкого кишечника, червеобразного отростка, поперечно-ободочной кишки, пальпация восходящего отделов толстого кишечника, большой и ма­ лой кривизны желудка и привратника. Выявление аппендикуляр­ ных болевых точек и симптомов.

Исследование печени: пальпаторно определяется характер края, консистенция, наличие бугристости, болезненность печени при пальпации. Пальпация желчного пузыря. Болевые симптомы, указы­ вающие на патологию желчных путей (Ортнера, Курвуазье). Пер­ куссия верхней и нижней границ, размеры печени по Курлову.

Корреспондент проекта " EstheticLife "

Серова Ксения

Начальный этап

Подойдите к пострадавшему по возможности со стороны головы. Сначала визуально оцените состояние пациента в целом (возраст, пол, морфология тела, язык, цвет кожных покровов, положение тела, наличие движений (грудной клетки, конечностей), мимика, положение глаз, видимые поражения травмирующим фактором), сделайте первоначальный вывод о его тяжести. Определите дальнейший алгоритм помощи.

Выясните состояние сознания по алгоритму AVPU:

A - Alert (в сознании, дает адекватные ответы на вопросы, может выполнить осознанные действия - по просьбе медицинского спасателя);

V - Responds to Verbal stimul - реагирует на голос, точнее на громкий звук возле уха;

P-Responds to Pain - реагирует на боль (щипок за кожу в области левой грудной мышцы с поворотом на 180 °);

U - Unresponsive – без сознания.

Если есть, подозрение на симуляцию обморока раскройте 1 и 2 пальцами веки. Пациент, находящийся в сознании, обязательно напряжет мышцы век, и они поддадутся открытию с напряжением.

Проверить, отвечает ли пострадавший на вопрос - мягко потрясти за плечи и громко спросить "С вами все в порядке?" (рис.7).

Если пациент без сознания, но дыхание сохранено - перевести его в безопасное положение и продолжить обследование. Группа с тренировки и образования Европейского Совета по реанимации рекомендует следующий алгоритм:

Если пациент в очках, снимите их;

Встаньте на колени позади пациента и убедитесь, что обе его ноги разогнуты;

Обеспечьте проходимость дыхательных путей;

- расположите ближайшую к себе руку под прямым углом к телу, сгибая в локте, ладонью вверх (рис. 8).

Кисть другой руки положите тыльной стороной под противоположную щеку пациента (рис. 9).

Другой рукой захватите дальнюю ногу выше колена и согните ее так, чтобы бедро и колено было согнуты под прямым углом, располагая ступню на земле. Держа отдаленную руку прижатой к щеке, поверните пациента на бок лицом к себе (рис. 10).

Запрокиньте голову назад, чтобы быть уверенным в проходимости дыхательных путей. Расположите руку потерпевшего под щекой таким образом, чтобы поддерживать голову наклоненной (рис. 11).

2.1.3. АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО ОСМОТРА ПОСТРАДАВШЕГО (ABCC") бригады СМП

Зафиксируйте руками шейный отдел позвоночника в положении, в котором вы застали пострадавшего (фельдшер 1).

Если положение не способствует обеспечению дыхания, аккуратно поверните пострадавшего на спину, или в положение, которое приближается к стабильному (на боку) (фельдшер 1 фельдшер 2).

Начните первичный осмотр по методике АВСC’ (оптимальный срок выполнения - 10 с) (врач).

ШАГ "А"

Обеспечьте проходимость дыхательных путей (фельдшер 1):

Оцените, нужно ли проводить ревизию ротовой полости. При имеющихся выделениях (кровь, рвотные массы, инородные тела) в зависимости от механизма поражения, следует раскрыть ротовую полость (между коренными зубами следует поставить распорки для предупреждения случайного сжатия пальцев). Вынуть инородные тела зажимом с тампоном или отсосом обеспечить туалет ротовой полости и глотки, освободить их от выделений. Если есть несколько пораженных, то приоритетом является расположение их по рельефу местности головой вниз;

Закиньте голову и поднимите подбородок;

При подозрении на черепно-мозговую травму голову запрокидывать запрещено, следует приподнять подбородок.

Извлеките и зафиксируйте язык.

Оценка и, в случае необходимости, поддержание проходимости дыхательных путей пострадавшего в бессознательном состоянии, и особенно с повреждением шейного отдела позвоночника проводится очень внимательно и с осторожностью.

Поддержание проходимости дыхательных путей:

а) орофарингеальная интубация трахеи;

б) назофарингеальная интубация трахеи;

в) применение ларингеальной маски.

Показания к проведению интубации трахеи:

Риск аспирации;

Угроза или присутствие нарушения дыхания (повреждение дыхательных путей, челюстно-лицевая травма);

Закрытая черепно-мозговая травма;

Гипоксемия, несмотря на проведение кислородной терапии;

Частота дыхания менее 10 или более 30 в 1 минуту (у взрослых);

Угроза остановки дыхания и сердечной деятельности (сепсис, тяжелые ожоги).

Если дыхание является патологическим, но не агональным (глубокое и шумное), а также поверхностным - пострадавшему показана кислородная терапия (10-15 л/мин).

Объективным критерием являются данные пульсоксиметрии: насыщение < 92 % - показание к оксигенотерапии; насыщения < 90 % - показания к интубации.

В случае нарушения сознания, отсутствии очевидных признаков повреждений шейного отдела позвоночника, ротовой полости, глотки проводится орофарингеальная интубация. Взрослым вводится трубка большого диаметра (7,0-8,0 мм).

В случае повреждения шейного отдела позвоночника, травмы ротовой полости, глотки и сохраненного сознания лучше проводить назофарингеальную интубацию.

3. Создание искусственного дыхательного пути: на догоспитальном этапе для создания вспомогательного дыхательного пути в основном применяют крикотиреоидеотомию или коникостомию.

Крикотиреоидеотомия (коникотомия) - разрез крикотиреоидной связки (примерно 2 см), введение и фиксация трубки с канюлей. Выполняется у больных после 12 - летнего возраста в следующих случаях:

Значительная травма лица, что не позволяет провести ларингоскопию;

Обструкция верхних дыхательных путей вследствие отека, кровотечения, или присутствия инородного тела;

Неудачная эндотрахеальная интубация.

Игольная крикотиреоидеотомия (коникостомия) считается временной мерой, которая может обеспечить адекватную вентиляцию только в течение 30 мин. Однако у детей младше 12 лет, имеет преимущество над крикотиреоидеотомией.

Выполняется путем пункции крикотиреоидной связки 5 мл шприцем с ангиокатетером 12-14 калибра и присоединением к канюли катетера адаптера 3 мм педиатрической эндотрахеальной трубки. С помощью У-образного переходника можно подавать кислород через трубку и адаптер со скоростью 15 л/мин.

Одновременно с решением вопроса о необходимости искусственной вентиляции легких и подачи кислорода наложите шейный воротник (накладывает врач и фельдшер 2 или водитель) и продолжайте первичный осмотр.

Во время проведения первичного осмотра пострадавших с политравмой особое внимание следует уделять повреждениям позвоночника, особенно его шейного отдела (С") . Это обусловлено тем, что травмы позвоночника с повреждением спинного мозга относят к наиболее тяжелым травмам, при некоторых формах которых смертность достигает 60-70 % или приводит к тяжелой инвалидизации. Для того чтобы не ухудшить состояние больного во время его транспортировки в стационар всем пострадавшим с политравмой следует накладывать шейный или Филадельфийский шейный воротник (рис. 12, 13) и использовать длинную транспортировочную доску.

Абсолютные показания для применения шейного воротника:

1. Политравма.

2. Закрытая травма выше уровня ключиц.

3. Нарушение сознания в результате травмы или острого отравления.

4. Челюстно-лицевая травма.

5. Изменения конфигурации позвоночника или ощущение пострадавшим боли в спине.