Обтураторы в стоматологии. Плавающие обтураторы
1 группа - дефект твердого неба при наличии опорных зубов на обеих челюстях (верхняя челюсть – парная)
а. срединный дефект
б. боковой дефект неба /сообщение с гайморовой полостью/
в. фронтальный дефект неба
2 группа - дефект твердого неба при наличии опорных зубов на одной половине верхней челюсти
а. срединный дефект неба
б. полное отсутствие одной челюсти
в. отсутствие большей части обеих челюстей при сохранении на одной стороне не более 1-2 зубов
3 группа - дефект неба при беззубой верхней челюсти:
а. срединный дефект неба
б. полное отсутствие обеих верхних челюстей с нарушением края орбит.
4 группа - дефекты мягкого неба или твердого и мягкого неба
а. рубцовое укорочение и смещение мягкого неба
б. дефект твердого и мягкого неба при наличии зубов на одной из челюстей
в. дефект твердого и мягкого неба при отсутствии зубов на обеих верхних челюстях.
Протезирование приобретенных дефектов твердого и мягкого неба.
Протезирование первой группы дефектов при наличии опорных зубов на обеих челюстях. Протезирование небольших дефектов твердого неба, располагающихся в его срединной части, при наличии достаточного количества зубов для кламмерной фиксации, можно осуществить при помощи бюгельных протезов. Дуга бюгельного протеза будет нести на себе обтурирующую часть. При отсутствии условий для фиксации бюгельного протеза и при наличии обширного дефекта твердого неба, применяют съемные пластиночные протезы без обтурирующей части. Кламмерная линия должна иметь трансверзальное или диагональное направление. Кламмера не должны препятствовать осадке протеза. Чем плотнее прилегание протеза к твердому небу, тем герметичнее закрыт его дефект. Следовательно, не рекомендуется применять в данных случаях, кламмера с окклюзионными накладками.
Сцелью создания замыкающего клапана, на небной поверхности базисной пластинки, на расстоянии 2-3 мм от края дефекта, создают валик высотой 0,5-1,0 мм, который во время осадки протеза погружается в слизистую оболочку и обеспечивает герметичность закрытия дефекта. При тонкой неподатливой слизистой оболочке или при наличии рубцов по краю дефекта, валик будет повреждать протезное ложе. В этом случае для достижения плотного прилегания протеза по краю дефекта можно использовать прокладку из эластической пластмассы.
П
рибоковых
дефектах твердого неба, сообщающихся
с гайморовой пазухой, в случае неудачной
попытки операционного закрытия дефекта
В.Ю. Курляндский предлагает применять
частичные съемные протезы с аналогично
созданным замыкающим клапаном.
П
ри
фронтальном
дефекте твердого неба в ранние сроки
должен быть изготовлен формирующий и
поддерживающий протез. В.Ю.Курляндским
предложена следующая конструкция
протеза. На формирующей пластинке
протеза имеется опорный валик,
соответственно которому в мягких тканях
образуется борозда, дополнительно
способствующая удержанию протеза.
К
ламмерная
фиксация имеет свои особенности. На два
зуба с каждой стороны одеваются коронки.
На ближайшем к дефекту зубе к коронке,
с вестибулярной стороны, по экватору,
припаяна проволока или контурными
щипцами выдавлен валик, за который
должно спускаться плечо кламмера. Такой
же валик или напайка, только с небной
стороны, изготавливаются на коронку
2-го или 3-го от дефекта зуба. Кламмера в
протезе конструируются таким образом,
что плечо одного располагается с
вестибулярной, а второго, соответственно,
с небной стороны. Такая двойная фиксация
протеза препятствует отвисанию его
переднем отделе.
а) дефект неба во фронтальном участке; б) протез; в) принцип фиксации кламмера на коронке; г) одноплечие кламмера; д) протез на челюсти
Протезирование второй группы дефектов при наличии опорных зубов на одной половине верхней челюсти считается наиболее трудным. Возможность присасывания протеза значительно снижена или полностью исключена. В результате можно использовать лишь кламмерную фиксацию и адгезию. Адгезии можно добиться за счет построения системы клапанов - внутреннего и периферического. Внутренний клапан образуют, как описано выше, в виде валика расположенного по краям дефекта, наружный клапан, также в виде валика формируют с вестибулярной поверхности челюсти по переходной складке и по линии А. Кламмерная фиксация при протезировании этой группы дефектов является основной. Обычные кламмера не дают достаточной фиксации, поэтому следует изготавливать искусственные коронки со специальными укрепляющими приспособлениями, удерживающими протез от провисания на стороне дефекта.
Н
епосредственное
протезирование при односторонней
резекции верхней челюсти по И.М.Оксману.
Фиксация протеза может осуществляться при помощи системы кламмеров и коронок с ретенционными пунктами. Наружная поверхность замещающей части протеза в области боковых зубов должна быть выпуклой в виде валика толщиной 4-5мм, идущего в переднезаднем направлении. В послеоперационном периоде валик образует ложе в слизистой оболочке щеки, которое будет служить пунктом анатомической ретенции.
Для уменьшения смещения резекционного протеза в вертикальном направлении из за собственной массы, его делают пустотелым (методика Я.М. Збаржа, И.М, Оксмана, Э.Я. Вареса, Киселева-Пинского).
Непосредственное протезирование пустотелый послерезекционный протез после односторонней резекции верхней челюсти (по Киселеву-Пинскому) .
Коррекция обтурирующей части производится при помощи пластмассы холодного отверждения.
Курляндский В.Ю., для обеспечения наиболее полной фиксации протеза, предлагает изготавливать металлические искусственные коронки с припаянными к ним, с небной поверхности, круглыми или квадратными трубками, соответственно которым в протезе устанавливают штифты.
На вестибулярной поверхности коронок, по экватору зуба, выдавливают валик или напаивают проволоку, за которую должен заходить кламмер протеза. Дополнительная фиксация и большая герметичность достигается созданием вестибулярного валика.
Фиксация протеза при помощи вертикальных трубок (по В.Ю.Курляндскому):
а) коронка с вертикальной трубкой;
б) на опорные зубы установлены коронки с вертикальными трубками;
в) внутренняя сторона протеза, в базисе укреплены штифты;
г) протез в полости рта.
И
ногда
кламмерной фиксации недостаточно. В
случае, когда оставшиеся зубы неустойчивы,
прибегают к дополнительному вертикальному
укреплению протеза на стороне дефекта
зубного ряда и неба путем установления
поддерживающей пружины.
А
мортизирующий
протез, изготавливают для ослабления
нагрузки на опорные зубы, в тех случаях,
когда рубцы на пораженной стороне, при
открывании рта стягивают протез.
Амортизация достигается за счет того,
что основная часть базиса, плотно
фиксированная на зубах, сообщается с
разобщающей частью протеза при помощи
эластичной массы или пружин. Данную
конструкцию протеза применяют в тех
случаях, когда имеющиеся зубы устойчивы.
В противном случае применяют дополнительное
вертикальное укрепление в виде
поддерживающей пружины.
Протезирование дефектов твердого неба третьей группы . Основной трудностью при протезировании беззубых челюстей при наличии дефекта неба является фиксация протеза. Обеспечить хорошую фиксацию полного съемного протеза обычными методиками не удается: при вдохе через нос воздух попадает под протез и сбрасывает его. Создать отрицательное давление под протезом не удается. Для удержания протеза на беззубой верхней челюсти рекомендуют использовать магниты и пружины.
П
ротезирование
беззубой верхней челюсти при срединном
дефекте твердого неба (по Келли):
а - обтуратор; б - полный съемный протез; в - беззубая верхняя челюсть.
Вначале изготавливают обтуратор, похожий на пробку. Внутреннюю его часть, входящую в дефект и располагающуюся в полости носа, выполняют из мягкой пластмассы (ортосил, эладент-100), а наружную часть - из жесткой пластмассы, поскольку она закрывает дефект со стороны полости рта. Затем больного протезируют полным съемным протезом по обычной методике. Протез не должен передавать давление на обтуратор, поэтому ротовую поверхность обтуратора делают в виде полусферы.
Н
епосредственное
протезирование после двусторонней
резекции верхней челюсти (по
В.Ю.Курляндскому).
Также используют при дефектах твердого неба и полном отсутствии зубов на верхней челюсти.
Протез может фиксироваться при помощи пружин, опирающихся на металлические коронки или съемный протез на нижнюю челюсть.
Н
епосредственное
протезирование при двусторонней резекции
верхней челюсти (по З.Я.Шуру).
Также используют при пластике значительных дефектов верхней челюсти, губы и рта. Для пальцевидных отростков в толще щек оперативным путем создают углубления с пересадкой кожи. Внеротовой стержень крепится к выступающим из-под головной гипсовой шапочки стержням при помощи проволочной лигатуры или сплющенной тонкостенной металлической трубочки.
Н
епосредственное
протезирование после двусторонней
резекции верхней челюсти
(по М.З.Миргазизову).
П
ередней
опорой протеза служит оставленная
кожно-хрящевая часть носового хода, а
задней – часть мягкого неба. В боковых
отделах опорными зонами могут быть
полости верхнечелюстных пазух. В
подобных случаях мягкая обтурирующая
часть протеза изготовлена в виде
грибовидного отростка. Иногда эти
отростки могут быть соединены между
собой при помощи шарнира, что облегчает
его установление в ложе. Дополнительно
для фиксации протеза можно использовать
спиралевидные пружины или иные
приспособления
П
ротезирование
дефектов мягкого и твердого небачетвертой
группы
. При,
рубцовом укорочении мягкого неба
показано хирургическое вмешательство.
При дефектах мягкого неба – протезирование
обтураторами. Фиксирующая часть
обтуратора может быть в виде небной
пластинки с удерживающими или
опорно-удерживающими кламмерами.
Обтурирующая часть соединяется с
фиксирующей неподвижно или с помощью
пружины. При изолированном дефекте
мягкого неба и наличии зубов можно
применять обтуратор, фиксированный на
зубах с помощью телескопических коронок
или опорно-удерживающих кламмеров. Эти
коронки или кламмеры соединены дугой,
от которой отходит отросток в сторону
мягкого неба. На отростке укрепляют
обтурирующую часть из жесткой или
эластичной пластмассы.
П
ри
дефектах мягкого неба, осложненных
рубцовыми изменениями мышц, применяется
обтураторПомеранцевой-Урбанской.
Он состоит из фиксирующей пластинки с
кламмерами и обтурирующей части. Обе
части соединены пружинящей стальной
пластинкой. В обтурирующей части имеются
два отверстия, покрытые тонкими
целлулоидными пластинками. Одно отверстие
покрывается пластинкой со стороны
полости рта, другое - с носовой
поверхности; создается два клапана:
один - для вдоха, другой - для выдоха.
ОБТУРАТОРЫ (лат. obturare запирать, закупоривать) - протезы, предназначенные для закрытия дефектов твердого и мягкого неба.
При наличии дефекта (сообщения) между полостью рта и полостью носа, к-рый может быть врожденным или приобретенным (см. Нёбо), нарушается дыхание, речь становится гнусавой, невнятной (см. Гнусавость), при жевании и глотании пищи язык не находит опоры на небном своде, содержимое полости рта проникает в носоглотку.
Дефекты неба устраняются оперативным или ортопедическим путем. Больные пользуются О. в случаях, когда оперативное вмешательство не показано или после операции не достигнут желаемый результат, а также между повторными операциями. Протезы-обтураторы могут служить не только для закрытия дефектов неба, но и для замещения верхней челюсти, частично или полностью резецированной по поводу новообразования, после огнестрельного ранения и других повреждений. О. при необходимости могут быть дополнены недостающими искусственными зубами (см. Зубные протезы). О. применяются также для закрытия врожденных расщелин неба у детей в дооперацион-ном периоде.
Применяемые в практике О. для твердого неба подобны базисным пластинкам съемных зубных протезов. Обычно они прикрепляются к зубам посредством кламмеров или других приспособлений и покрывают края дефекта. Носовая полость при этом остается свободной.
О. для мягкого неба имеют более сложное устройство, т. к. они должны закрывать дефект небной занавески и изменять свое положение при сокращении мышц мягкого неба, достигая при этом задней стенки глотки.
При изготовлении О. пользуются пластмассами и другими материалами, применяемыми в зубопротезной технике.
Сведения о первых протезах-обтураторах относятся к 16 в. В 1575 г. франц. хирург А. Паре предложил закрывать дефект твердого неба золотой пластинкой, соединенной с куском губки, проникающей в носовую полость, и назвал такой протез обтуратором. В 1728 г. П. Фошар усовершенствовал обтуратор Паре, заменив губку подвижными «отростками» из слоновой кости, соединяющимися с небной пластинкой. Отростки вводили в носовую полость вертикально и при помощи винта перемещали в горизонтальное положение, благодаря чему удерживалась небная пластинка. Бурде (Bourdet) в 1796 г. создал О., прикреплявшийся к зубам проволочной лигатурой. В 19 в. в связи с появлением материалов, более удобных для обработки (каучука, резины, гуттаперчи), значительно расширились возможности изготовления О., соответствующих форме неба и краев дефекта.
Первый О. для мягкого неба был сконструирован Делабарром (De-labarre) в 1820 г. Он состоял из двух частей: небной пластинки с двумя ленточными кламмерами, к-рые удерживали ее на зубах, и обтурирующей части из мягкого каучука, укрепленной на пластинке, к-рая соединялась с небной пластинкой при помощи шарнира (рис. 1). Предложение Де-лабарра сделало возможным протезирование при врожденных расщелинах мягкого неба.
О. для мягкого неба с подвижным соединением частей были предложены также Кингсли (N. W. Kingsley, 1864), а впоследствии Шильтским (О. Schiltsky, 1885) и др. Обтуратор Шильтского представлял собой небную пластинку с довольно длинной, находящейся на ее заднем крае пружиной, на свободном конце к-рой была укреплена обтурирующая часть из мягкого каучука. Пружина обеспечивала значительную подвижность обтурирующей части и уменьшала нагрузку, падающую на мышцы мягкого неба.
Широкого применения О. с подвижным соединением частей не нашли, т. к. движения обтурирующей части не соответствовали скорости сокращения мягкого неба, мышцы неба неплотно придавливали обтурирующую часть к стенке глотки, вследствие чего гнусавый оттенок речи не устранялся; тонкие детали (пружины, шарниры, кольца) были непрочны, а мягкий каучук со временем терял свою эластичность.
В 1867 г. Сюрсеном (F.-W. Suersen) был изготовлен неэластичный О. для мягкого неба, к-рый применялся в случаях, когда мышцы мягкого неба не функционировали (были рубцово изменены) или отсутствовали. Обтурирующая часть протеза заполняла носоглотку, оставляя узкий проход для воздуха при дыхании. При сокращении мышц глоточного кольца проход для воздушной струи закрывался за счет образующегося на задней стенке глотки так наз. мышечного валика Пассавана, что создавало удовлетворительные условия для глотания и произнесения звуков речи. В последующем И. И. Хрущов (1884) предложил два О. такого типа: один жесткий, а другой с пневматическим баллоном из мягкого каучука, проникающим в носовую полость. Недостатком этих О. является их громоздкость, чрезмерно большая поверхность соприкосновения со слизистой оболочкой носоглотки. Однако принцип фиксации О. за счет его плотного прилегания к мышечному кольцу, образованному краями расщелины мягкого неба и мышцами глотки, был удачно использован Кейзом (С. S. Case), предложившим в 1902 г. бескламмерный О., получивший название «плавающего» (рис. 2).
В СССР этот О. был внедрен в практику 3. И. Часовской (1957, 1972) после значительного упрощения и улучшения методики его изготовления. Этот О. применяют для постоянного пользования при врожденной расщелине неба у детей,начиная с первых дней жизни.
Л. В. Ильиной-Маркосян в 1951 г. был предложен детский О. для постоянного пользования с 2,5-3 лет, прикрепляемый при помощи кламмеров или других приспособлений к имеющимся зубам. Он представляет собой небную пластинку из твердой пластмассы с эластичной небной занавеской, к-рая состоит из двух листков, соединенных металлической кнопкой (рис. 3). Нижний листок является непосредственным продолжением небной пластинки и покрывает расщелину задней трети твердого неба. Верхний листок покрывает расщелину мягкого неба со стороны носовой полости и при сокращении мышц мягкого неба и глотки доходит до ее задней стенки.
Этот О. может служить одновременно ортодонтическим аппаратом: к небной пластинке (базису) можно добавить искусственные зубы, различные приспособления для ее фиксации и активные ортодонтические элементы - отталкивающие рычаги, протракционные (выдвигающие) или рукообразные пружины, ре тракционные дуги и др. (см. Ортодонтические методы лечения).
Описанные детские О. применяются в комплексном лечении детей с врожденной расщелиной неба до проведения им оперативного лечения. Раннее применение О. облегчает питание, нормализует дыхание, помогает овладеть речью, создавая условия для правильного произнесения звуков речи.
Были предложены пластинки-обтураторы для новорожденных с расщелиной неба, к-рые применяют только во время вскармливания ребенка. Варнекрозе (К. Warnekrose, 1895) предложил небную пластинку из мягкого каучука, укрепленную посредством металлического стержня на целлулоидном диске, к-рый надевали на бутылочку с соской (рис. 4). Мартен (К. Martin, 1905) приспособил такую пластинку для кормления ребенка грудью, дополнив ее двумя пружинящими рычагами с оливами из мягкого каучука на свободных концах. Оливы вводили в полость носа (через ноздри) с целью фиксации небной пластинки во время акта сосания.
П. С. Пергамент (1938) применял резиновую пластинку с пневматическим баллоном, заполняющим полость дефекта; этот О. прикреплялся к резиновому полушару с отверстием для соска матери. Л. В. Ильиной-Маркосян (1951) была предложена обтурирующая пластинка из эластичной пластмассы для закрытия дефекта твердого и мягкого неба, к-рая прикрепляется к бутылочке посредством шелковой нити.
Недостаток пластинок-обтураторов заключается в том, что вне периода кормления ребенок остается без О. и полости рта и носа сообщаются между собой; это неблагоприятно сказывается на общем развитии ребенка, формировании зубных рядов и овладении им разговорной речью.
Правила пользования и ухода за обтуратором. После фиксации О. в полости рта наступает период адаптации, к-рый продолжается от нескольких часов до нескольких дней. В первое время О. вызывает повышенное слюноотделение, тошноту и другие неприятные ощущения; несмотря на это, следует пользоваться им постоянно, не снимая во время разговора и приема пищи. Постепенно неприятные явления проходят, заметно улучшается произношение, облегчается процесс жевания и глотания.
После еды О. надо промывать в чашке теплой водой с мылом, с помощью зубной щетки. На ночь его нужно снимать и хранить в закрытой чашке, предварительно промыв и вытерев насухо. Дети обязательно должны снимать О. на ночь. Если О. причиняет неудобства или боль, следует обратиться к врачу для коррекции О.
Библиография: Бетельман А. И. Ортопедическая стоматология, с. 381, М., 1965; Васильев М. Е. и др. Зубопротезная техника, с. 422, М., 1958; Иль и-на-Маркосян Л. В. Ортопедическое лечение детей при врожденных расщелинах неба, Стоматология, № 4, с. 61, 1958; Ч а с о в с к а я 3. И. Методика изготовления плавающего обтуратора, там же, № 2, с. 62, 1957; она же, Применение обтураторов при врожденных расщелинах неба, Д., 1972; D о г г а п- с e G. М. The operative story of cleft palate, Philadelphia, 1933.
Л. В. Ильина-Маркосян.
Изготовление обтураторов для твердого неба весьма просто и мало отличается от изготовления пластинчатого протеза. Оттиск снимают обычным способом, необходимо только перед этим закрыть дефект неба с марлей, чтобы туда не попал гипс, так как после затвердения его трудно будет вынуть из дефекта Лучше снять оттиск термопластической массой. На полученной по оттиску модели изготовляют обычным способом протез, который замещает также недостающие зубы (если в этом есть необходимость) и закрывает сообщение между носовой и ротовой полостью.
Что касается формы базисной пластинки , то некоторые предлагают прилегающую к дефекту часть на внутренней стороне пластинки делать выпуклой, выпуклость должна играть роль пробки и плотно закрывать дефект. Этого, однако, делать не следует, ибо такая выпуклость, плотно примыкающая к краям дефекта, впоследствии вызывает увеличение последнего, не обеспечивает большей герметичности прилегания обтуратора и раздражает окружающие ткани.
В. Ю. Курляндский предлагает на внутренней поверхности пластинки в месте, соответствующем границам дефекта, образовать валик по Гольдштейну, который должен увеличить присасываемость пластинки и герметичность закрывания ею дефекта. Это тоже нецелесообразно, так как валик вызывает воспалительные явления на слизистой неба, а при хорошем оттиске достигается достаточная герметичность закрытия дефекта и без него. Правда, в нашей клинике были случаи, когда пациенты, спустя месяц или больше после изготовления обтуратора, жаловались на просачивание жидкости и прохождение воздуха.
Но причиной этого являлось изменение протезного ложа вследствие продолжающегося рубцевания тканей, окружающих дефект неба. В этих случаях наращиванием гуттаперчи и последующей ее заменой пластмассой удавалось полностью закрыть дефект.
Что касается методов фиксации обтураторов при помощи кламмеров, то при двусторонней опоре можно ограничиться надеванием коронок с напайками на два опорных зуба, ограничивающих дефект с обеих сторон. Проволочные кламмеры, введенные с обеих сторон в обтуратор, заходят за напайки на коронках опорных зубов и прочно его удерживают.
При односторонней опоре в качестве опорных следут избирать первый к дефекту и самый отдаленный от дефекта зубы. Эти зубы покрывают коронками с напайками и на них укрепляют обтуратор при помощи удерживающих кламмеров, охватывающих опорные зубы - передний с мезиальной, а задний - с дистальной стороны. Такой метод фиксации более надежен.
В особенно трудных случаях иногда нужно применять и более сложные методы фиксации (Палеес, З. Я. Шур и др.), например на опорные зубы можно надевать коронки, снабженные с вестибулярной стороны напайками, а с язычной стороны припаивать к коронкам вертикальную трубку. В обтуратор вваривают штифт, входящий при надевании обтуратора в трубку.
Изготовление обтураторов для мягкого неба.
Изготовление обтуратора для мягкого неба сложнее. Обтуратор для мягкого неба, как сказано, состоит из двух частей: фиксирующей и обтурирующей. Вначале снимают оттиск с твердого неба, для чего предварительно подготовляют ложку таким образом, чтобы ее задний край далеко заходил за линию А. По оттиску отливают модель, на которой изготовляют восковой базис с валиком и кламмерами. На заднем крае базиса должен быть прикреплен металлический стержень с нарезками; он идет посредине дефекта мягкого неба по направлению к задней стенке глотки.
Базис примеряют в полости рта, при этом проверяют правильность изготовления кламмеров, направление и длину стержня После примерки воск заменяют пластмассой и, таким образом, получают фиксирующую часть, снабженную на дистальном конце стержнем.
Затем накладывают на стержень большой ком размягченной термопластической массы или воска, которую удерживают на стержне благодаря имеющимся на нем нарезкам, и вводят пластинку в рот. Масса или воск должны заполнить весь дефект мягкого неба. Пациенту предлагают делать глотательные движения, говорить и громко читать и вынимают пластинку из полости рта. Мускулатура неба и глотки, сокращаясь во время функциональных движений, оставляет соответствующие следы на пластичной оттискной массе.
В тех местах, где есть излишки массы , их срезают, а в местах, не пришедших в соприкосновение с тканями, окружающими дефект, ее добавляют, вновь вводят пластинку в рот и предлагают больному вторично производить функциональные движения. Так поступают до тех пор, пока получится полный отпечаток всех краев дефекта, а также обозначатся входные отверстия евстахиевых труб и валика Пассавана, который образуется во время глотания и произношения звуков.
Весьма важно получить отпечаток валика Пассавана , так как этот валик, будучи отражен на обтурирующей части оттиска, создает возможность образования промежутка в 0,5 см между обтуратором и задней стенкой глотки во время перехода верхнего глоточного сжимателя в спокойное состояние. Такой промежуток необходим для носового дыхания и ясного произношения звуков, возможного при свободном прохождении воздушной волны через нос. После получения отражения валика Пассавана заменяют оттискную массу пластмассой. Так изготовляется обтуратор мягкого неба со стабильным соединением.
Обтуратор с подвижным соединением изготовляется почти так же; разница лишь в том, что обтурирующая часть расположена дальше от твердого неба и между фиксирующей и обтурирующей частями находится ленточная или спиральная пружина.
Л. В. Ильина-Маркосян предлагает конструкцию обтуратора более упрощенную. Она предлагает изготовлять фиксирующую часть обычным путем из пластмассы АКР-7, а обтурирующую часть - из ЭГМАСС-12. Небная часть, таким образом, состоит из двух листков. Нижний листок, менее эластичный, составляет продолжение фиксирующей части, покрывает расщелину задней трети твердого и часть мягкого кеба со стороны полости рта. Верхний более эластичен и тонок, покрывает расщелину мягкого неба со стороны полости носа и при сокращении мышц мягкого неба доходит до задней стенки глотки. Оба листка соединены между собой кнопкой.
Протезирование детей
с щелинными дефектами неба сложнее, чем протезирование взрослых, страдающих дефектами неба, и требует другой методики закрытия щели.
Дело в том, что обычный обтуратор
укрепляют во рту при помощи кламмеров. Эти кламмеры охватывают челюсть с двух сторон и ограничивают рост развивающейся детской челюсти. Вот почему протезировать их следует при помощи бескламмерных так называемых плавающих обтураторов.
Плавающий обтуратор был предложен впервые Кезом в 1902 г. Он сконструирован без фиксирующей части, располагающейся обычно на верхней челюсти, и состоит только из об-турирующей части. Края его в виде желобков точно охватывают края дефекта. Благодаря этому обтуратор удерживается в полости рта. Он имеет форму треугольника, основание которого обращено к задней стенке глотки. Для построения такого обтуратора нужны тонкие края дефекта и целость заднего края небной занавески.
Методика изготовления плавающего обтуратора обычная, за исключением снятия оттиска. Для снятия оттиска, согласно методике М. М. Ванкевич, поступают следующим образом. Размягчают в горячей воде кусок стенса, придают ему вид продолговатого валика и накладывают его на выпуклую поверхность изогнутого шпателя.
При пользовании альгипатными и силиконовыми оттискными массами вместо стенса необходимо на изогнутом конце шпателя создать ретенционные пункты в виде отверстий или петель для фиксации оттискной массы, которая в противном случае может легко отделиться от шпателя и попасть в дыхательные пути. Потом вводят в рот шпатель с массой, чтобы он достиг задней стенки глотки и легким движением снизу вверх и сзади кпереди продвигают стене в расщелину неба.
Затем помощник обдает стене холодной водой и выводит изо рта, движением кзади по направлению к стенке глотки и книзу. На оттиске должны быть хорошо отражены носовая и небная боковые стенки, прилегающие к краям дефекта, а также передняя поверхность задней стенки глотки. При сдаче готового обтуратора необходимо пользоваться парафином для обнаружения мест, подлежащих корригированию. Парафин подогревают и, когда он приходит в жидкое состояние, его наносят на края обтуратора, вводят в рот и предлагают больному говорить, смеяться, глотать слюну и т. д. Продавленные места на парафине спиливают.
В первое время дают ребенку обтуратор
с прикрепленной к нему ниткой; нитку привязывают к зубам.
Применение обтуратора
имеет значение не только для восстановления физиологической роли неба у взрослых и у детей старшего возраста. Оно имеет значение и у грудных детей в связи с нарушением акта сосания.
Л. В. Ильина-Маркосян предлагает изготовлять обтуратор из эластичной пластмассы ЭГМАСС-12. Во время кормления обтуратор привязывают веревочкой к бутылочке или К другому предмету вне полости рта. В случае появления зубов в части пластинки, соответствующей зубам, проделывают отверстия.
Излагая вопрос об обтураторах , следует еще отметить, что приобретенные дефекты неба обычно появляются в том возрасте, когда больные уже владеют речью, и потому при быстром закрытии дефектов неба обтураторами больные обычно быстро привыкают к последним и внятная речь у них восстанавливается.
Иная картина наблюдается при врожденных дефектах твердого или мягкого неба у детей.
Дети с такими аномалиями никогда не владеют полноценной речью. Они страдают не только из-за дефекта неба, у них недостаточно развит и нервно-мышечный аппарат. Такие дети нуждаются в упражнениях по разграничению полостей рта и носа, что достигается гимнастикой небных и глоточных мышц, им нужна дыхательная гимнастика, умение правильно пользоваться артикуляционными аппаратами.
Поэтому у них речь не исправляется тут же после протезирования . Этих больных, помимо снабжения обтураторами, необходимо еще обучать правильной речи, т. е. правильным артикуляционным движениям небных, губных, щечных, язычных и глоточных мышц, и только после того они осваивают сложную рефлекторную работу, которая необходима для нормального словопроизношения.
- Вернуться в оглавление раздела " "
Обтураторы при дефектах мягкого неба применяют давно. Состоят они из двух частей (фиксирующей и обтурирующей). Фиксирующая часть прилегает к твердому небу и укрепляется при помощи кламмеров на зубах, а обтурирующая возмещает мягкое небо и достигает валика Пассавана.
При сокращении небно-глоточной мышцы задняя часть обтуратора касается валика мышцы, поднимающей мягкое небо, и закрывает вход в полость носа. Прй этом струя воздуха направляется в полость рта и восстанавливается ясность речи.
Для получения функционального эффекта при пользовании обтуратором имеет большое значение способ соединения обтурирующей части с фиксирующей. В связи с этим различают обтураторы с жестким и подвижным соединением обтурирующей части с фиксирующей. Так, Сюерсен разработал конструкцию обтурирующей части с фиксирующей. Обе части аппарата изготовляются из одного материала и соединены неподвижно. В связи с этим обтурирующая часть не может двигаться вместе с окружающими тканями и травмирует их. Последнее особенно часто отмечается при наличии резких Рубцовых изменений тканей, окружающих дефект.
Учитывая недостатки обтураторов типа Сюерсена, предложены другие конструкции с подвижным соединением обтурирующей части с фиксирующей. Части обтуратора соединяют при помощи шарниров, кнопок, упругих стальных пластинок и других приспособлений.
Техника изготовления таких обтураторов состоит в следующем. Вначале изготовляют фиксирующую часть обтуратора, в которую сзади вваривают металлическую пластинку. Затем на пластинку наносят воск или гуттаперчу и формируют обтурирующую часть. При этом больного просят разговаривать и глотать слюну.
Формирование заканчивается тогда, когда на воске или гуттаперче будут отпечатки тканей, окружающих дефект.
После этого производят замену воска или гуттаперчи пластмассой, соединяют части обтуратора и припасовывают его в полости рта.
Шильтский сконструировал обтуратор, в котором обе части соединены при помощи пружины или металлической пластинки. Пружина или пластинка, укрепленная в фиксирующей части, свободным концом направляется по дефекту мягкого неба в сторону задней стенки глотки и заканчивается обтурирующей частью. В связи с тем что обтурирующая часть изготовляется из мягкой резины, она не травмирует окружающие ткани и не мешает их свободному движению.
И. В. Ильина-Маркосян предложила конструкцию обтуратора, состоящего из двух пластмасс - АКР-15 и ЭГМАСС-12 (рис. 184). Фиксирующую часть обтуратора изготовляют из пластмассы АКР-15, а обтурирующую - из пластмассы ЭГМАСС-12. Соединяют эти части обтуратора при помощи кнопки.
В последнее время пластмассы АКР-15 и ЭГМАСС-12 соединяют во время их полимеризации. В связи с этим отпадает необходимость механического скрепления частей обтуратора.
При образовании дефекта мягкого неба может быть применен упрощенный вариант клапанного обтуратора. Стенсом получают оттиск с отпечатком тканей твердого неба и дефекта мягкого неба до задней стенки глотки. Затем отливают модель и изготовляют пластинку на твердое небо с кламмерами. В заднюю треть этой пластинки вваривают пружинящую пластинку толщиной 0,3-0,4 мм, обращенную свободным концом в сторону дефекта мягкого неба. Вокруг конца пластинки наращивают гуттаперчу или стенс и отжимают в дефекте на модели.
После моделировки на модели обтуратор припасовывают во рту и заканчивают его изготовление обычным способом (гуттаперчу или стене заменяют пластмассой или каучуком).
На обтурирующей части высверливают два отверстия - переднее и заднее. Эти отверстия сообщают полость глотки и носа. К отверстиям прикрепляют целлулоидные пластинки по одной с каждой стороны. Пластинки, скрепленные гвоздиками, образуют два клапана: один со стороны полости носа, другой со стороны полости рта.
При щелевидных дефектах у детей применяют плавающие обтураторы Кеза. Плавающий обтуратор не имеет фиксирующей части (рис. 185). Он располагается в области дефекта и удерживается там благодаря точному соответствию его краев краям окружающих тканей. С этой целью край обтуратора изготовляют в виде бороздки, соответствующей форме края дефекта.
Для изготовления края обтуратора в последнее время начали применять пластмассу АКР-15 и ЭГМАСС-12. При этом часть обтуратора, располагающаяся в области твердого неба, изготовляется из пластмассы АКР-15, а в области мягкого неба - из пластмассы ЭГМАСС-12.
Техника изготовления такого обтуратора следующая. С челюсти снимают оттиск при помощи стенса или сиэласта. На оттиске в области краев расщелины несколько расширяют границы протезного поля, обозначив их химическим карандашом. Затем получают гипсовую модель челюсти с расщелиной. С этой целью заполняют основание кюветы гипсом и погружают в него оттиск до обозначенных границ протезного поля. После затвердения гипса кювету погружают в горячую воду и удаляют стенс. На модель переходят отпечатки границ протезного поля. До этих границ расщелину заполняют воском, устанавливают вторую половину кюветы и заполняют ее гипсом. После затвердения гипса выплавляют воск, раскрывают кювету и приступают к паковке пластмассы. Паковку производят в два этапа - вначале АКР-15, а затем ЭГМАСС-12. При этом поступают следующим образом. Плотным влажным комком ваты заполняют расщелину в области мягкого неба и покрывают его влажным листом целлофана; расщелину в области твердого неба заполняют пластмассой АКР-15. После контрольной прессовки целлофан снимают, удаляют излишки пластмассы, вату, пластмассой ЭГМАСС-12 пакуют расщелину в области мягкого неба.
Закрепив кювету в бюгель, погружают ее в полимеризатор (вулканизатор) и производят полимеризацию пластмассы согласно специальной инструкции.
Изготовленный обтуратор обрабатывают и припасовывают в полости рта.
