К вопросу о возможности травматической ампутации (отрывов) частей тела при автомобильной травме. Множественные и сочетанные травмы

– это отрыв конечности в результате травматического воздействия. Бывает полной или неполной. Может возникать на любом уровне, однако чаще страдают дистальные отделы верхней конечности (пальцы и кисть). Причиной является механический отрыв, раздавливание или гильотинирование. Обычно сопровождается обильным кровотечением, может осложняться травматическим шоком. Для оценки состояния пострадавшей конечности используют рентгенографию. Лечение хирургическое – формирование культи или реплантация оторванной части конечности.

МКБ-10

S48 S58 S78 S88

Общие сведения

Травматическая ампутация – частичный или полный отрыв конечности в результате травматического воздействия. При полном отрыве дистальный сегмент полностью отделяется от тела, при частичной ампутации происходит повреждение костей, сухожилий, нервных стволов, артерий и вен с частичным сохранением кожи и мягких тканей. Лечение травматических ампутаций осуществляют травматологи-ортопеды и специалисты в области микрохирургии кисти. Тактика лечения определяется в зависимости от состояния тканей и сохранности дистального фрагмента.

Причины

Чаще всего травматические ампутации случаются на производстве. Вместе с тем, в последние десятилетия в связи с широким распространением бытовых электроинструментов возросло количество травматических отрывов конечностей в быту (обычно – при работе на даче), при этом, как правило, повреждаются один или несколько пальцев, реже выявляется повреждение на уровне кисти. Отрывы конечностей могут возникать при рельсовой травме (переезде конечности колесом трамвая или поезда), а также при падении больших грузов и затягивании конечности в движущие механизмы.

Симптомы травматической ампутации

Конечность полностью или частично отделена от тела. При падении тяжелых грузов и рельсовой травме могут выявляться скальпированные или рваные раны проксимальных отделов конечности. Иногда при частичных отрывах конечность в области повреждения и ниже напоминает бесформенный мешок с раздавленным содержимым. Обычно рана обильно загрязнена. Для отрывов движущимися механизмами также характерны обширные рваные и скальпированные раны, в ряде случаев ампутированный отдел конечности разделяется на несколько фрагментов.

При гильотинных ампутациях культя ровная. Как правило, травматические ампутации сопровождаются обильным кровотечением, исключения иногда встречаются при рельсовой травме и раздавливании конечности тяжелым предметом (в этих случаях кровотечение отсутствует или минимально из-за сдавления поврежденных сосудов). Общее состояние больного средней тяжести или тяжелое. Наблюдается нарастающее беспокойство, бледность кожных покровов, падение АД, учащение дыхания и пульса. Возможна потеря сознания.

Диагностика

Постановка предварительного диагноза не вызывает затруднений. Для оценки состояния проксимального отдела конечности и исключения переломов выше уровня травматической ампутации проводят рентгенографию культи. При наличии других повреждений назначают различные исследования: рентгенографию соответствующих сегментов туловища и конечностей, лапароскопию , эхоэнцефалографию и т. д. Для определения степени кровопотери и общего состояния организма выполняют комплекс лабораторных анализов. В ходе предоперационной подготовки производят ЭКГ, рентгенографию ОГК и другие исследования.

Лечение травматической ампутации

На этапе первой помощи можно быстрее прекращают действие травмирующего агента (убирают груз с конечности, выключают вращающийся механизм и т. д.). При необходимости проводят реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца и дыхание рот в рот. При наличии кровотечения принимают немедленные меры для его остановки. На культю накладывают давящую повязку. Если повязка быстро пропитывается кровью, ее не снимают, а сверху накладывают еще одну. Конечность поднимают выше уровня сердца, проводят иммобилизацию с использованием специальной шины или подручных материалов (досок, картона, свернутых журналов и т. д.).

Если кровотечение не удается остановить при помощи тугой повязки, накладывают жгут на среднюю треть бедра или плеча. При высоких травматических ампутациях бедра и плеча наложение жгута невозможно, в таких случаях кровотечение останавливают, прижимая артерию в паховой или подмышечной области. Ампутированную часть конечности сохраняют вне зависимости от ее состояния – решение о возможности или невозможности реплантации может принять только врач. Если конечность оторвана частично, дистальную часть аккуратно укладывают на шину и прибинтовывают вместе с проксимальным отделом, стараясь не повредить сохранившиеся участки и не нарушить контакт между проксимальной и дистальной частью.

Если травматическая ампутация полная, оторванную часть заворачивают в сухую стерильную марлю или чистую ткань и укладывают в два полиэтиленовых пакета (один в другом). Пакеты завязывают, помещают в пластиковую посуду, посуду обкладывают пакетами с холодной водой или льдом. К узлу пакета привязывают записку с указанием даты и времени травмы. Ни в коем случае не следует обрабатывать ампутированный фрагмент спиртом или другими дезинфицирующими жидкостями, мочить, укладывать в воду или на лед – это может привести к повреждению, размоканию или холодовому поражению тканей.

При поступлении в отделение травматологии и ортопедии оценивают тяжесть состояния пострадавшего и примерный объем кровопотери , при необходимости проводят реанимационные мероприятия, переливают кровь и кровезаменители. Операцию осуществляют после выведения пациента из состояния шока , стабилизации дыхания и гемодинамических показателей. Тактику хирургического вмешательства выбирают с учетом состояния тканей культи и ампутированного отдела. Если реплантация невозможна, выполняют типичную ампутацию , стараясь сохранить максимально возможную длину культи. При размозжении тканей проводят ПХО : удаляют нежизнеспособные ткани, перевязывают сосуды и т. д. Швы при поступлении не накладывают, рану оставляют открытой. В последующем делают перевязки , а затем накладывают отсроченные швы или осуществляют реампутацию.

При выборе уровня ампутации у детей учитывают расположение зон роста и создают запас мягких тканей, чтобы избежать формирования конусовидной культи, в некоторых случаях вместо ампутации выполняют экзартикуляцию. Протезирование у детей и взрослых осуществляют через 2-3 и более месяцев после полного заживления раны.

При отсутствии выраженного размозжения и сохранности ампутированного отдела конечности возможна реплантация. Реплантации не подлежат пальцы и фаланги пальцев с размозжениями и множественными переломами, а также оторванные ногтевые фаланги V и IV пальцев. Противопоказаниями к реплантации являются старческий возраст, тяжелое состояние больного, наличие других повреждений, требующих срочного оперативного вмешательства, а также превышение критического срока с момента травматической ампутации.

Если ампутированная часть хранится при температуре +4 градуса, критический срок для пальцев составляет 16 часов, для кисти – 12 часов, для плеча, предплечья, бедра, голени и стопы – 6 часов. В случае хранения при температуре более +4 градусов критический срок сокращается для пальцев до 8 часов, для кисти – до 6 часов, для плеча, предплечья, бедра, голени и стопы – до 4 часов. Хранение при температуре ниже +4 градусов может привести к отморожению тканей, после чего приживление станет невозможным.

А 2-д 3-г 4-г5-б 6-е

1. Пальцевое прижатие артерии. Сонную артерию прижимают к шейным позвонкам у внутренней поверхности грудинно-ключично-сосковой мышцы на границе средней и нижней трети ее.

Подключичную м к I ребру позади средней трети ключицы, а подкрыльцовую артерию - к проксимальному концу плечевой кости со стороны подмышечной впадины. Пальцевое прижатие плечевой артерии к плечевой кости осуществляется по внутренней поверхности двуглавой мышцы плеча. Бедренную артерию прижимают к проксимальному концу бедренной кости

Максимальное сгибание конечности..Давящая повязка на поле боя.Наложение жгута. Тампонада раныпри умеренном кровотечении из мелких сосудов, капиллярном и венозном кровотечении при наличии полости раны. Полость раны туго заполняется тампоном, который оставляется в ней на некоторое время. Наложение зажима на кровоточащий сосуд для остановки кровотечения во время операции. При возникновении кровотечения хирург накладывает на кровоточащий сосуд специальный кровоостанавливающий зажим (зажим Бильрота).

2. Трехмоментная ампутация Обычно осуществляется на бедре или плече, т.е. там где имеется одна кость. При этом способе ампутационный нож рассекает мягкие ткани в три приема, причем все три на разных уровнях. Первым приемом рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасция. Вторым приемом по уровню сократившейся кожи рассекаются поверхностные мышцы. Третьим приемом рассекаются глубокие мышцы по краю оттянутой в проксимальном направлении кожи.

Трехмоментная ампутация иначе называется конусно-круговой, поскольку мягкие ткани рассекаются круговым способом. В результате же того, что рассекались они на разных уровнях культя имеет вид втянутого конуса, вершина которого находится на опиле кости.Достоинство трехмоментной или конусно-круговой ампутации технически легко выполнимы.Недостатками конусно-круговой ампутации является то, что они мало экономны. Лоскутные ампутации позволяют использовать ткани более выгодно и хорошо протезируютсяДругим недостатком круговых ампутаций является то, что после них образуются обширные центральные рубцы, захватывающие весь поперечник культи, причем располагаются они на опорной поверхности культи, поэтому не протезируются.Конусно-круговые ампутации показаны преимущественно при наличии газовой инфекции или при массовом поступлении раненых, поскольку техника выполнения круговых ампутаций проста и не занимает много времени. Наибольшая опороспособность культи нижней конечности достигается костнопластической ампутацией. При этой методике, впервые разработанной Н.И.Пироговым (1852), опил кости покрывают костным аутотрансплантатом, либо выкроенным вместе с лоскутом мягких тканей, или свободным.

3 В военно-полевой хирургии для этой цели используются три группы методов:1) По локализации травмы и показателю объема поврежденных тканей.2) По оценке гемодинамических показателей («индексу шока», уровню систолического артериального давления).3) По оценке концентрационных показателей крови (гематокрит, гемоглобин) 1)I. Малые раны - поверхность повреждения меньше поверхности ладони. Кровопотеря равна 10% ОЦК. II. Раны средних размеров - поверхность повреждения не превышает двух ладоней. Кровопотеря до 30% ОЦК.Ш. Большие раны - поверхность их больше трех ладоней, но не превышает пяти. Кровопотеря около 40% ОЦК.^. Раны очень больших размеров - поверхность их больше пяти ладоней. Кровопотеря около 50% ОЦК.

2) «Индекс шока» представляет собой соотношение частоты пульса к величине систолического артериального давления (сАД). В норме этот показатель равен 0,5. Повышение данного показателя до 1,0 соответствует потере 1 литра крови (20% ОЦК), до 1,5-1,5 л (30% ОЦК), до 2,0- 2,0 л (40% ОЦК

3) гематокритный метод

Гт ™ Гт КП-ОЦК х- ^

Травматический отрыв (отчленение ) сегментов конечностей возникает в результате воздействия тяжелых острых предметов, взрывов, наезда рельсового транспорта и т. д. Для данных повреждений характерна острая тяжелая или массивная кровопотеря (см. тему ) с развитием травматического шока (см. тему Принципы лечения травматического шока), поэтому только своевременная быстрая первая помощь может спасти жизнь больного.

Неотложная помощь при отрыве (отчленении) сегмента конечности.

1. При наличии кровотечения необходима экстренная его остановка (пальцевое прижатие, наложение жгута, см. тему ).

2. При наличии признаков сердечной или дыхательной недостаточности необходимо их купировать (см. тему , см. тему , см. тему ОБЩИЕ ВОПРОСЫ РЕАНИМАТОЛОГИИ).

3. Проводится адекватное обезболивание (наркотические анальгетики).

4. После наложения асептической повязки и транспортной иммобилизации - срочная госпитализация в специализированное учреждение.

5. На этапе транспортировки, по возможности, осуществляется проведение противошоковой терапии.

6. Ампутированную конечность , завернутую в стерильную салфетку и охлажденную до температуры +4 °С, следует доставлять вместе с пострадавшим. При соблюдении этих требований микрохирургам иногда удается произвести успешную реплантацию даже через 24 часа после травматической ампутации.

При отрыве (отчленении) сегмента конечности при наличии травматического шока после наложения жгута необходимо провести противошоковые мероприятия. Транспортировать пострадавшего нужно вместе с ампутированной конечностью. Время транспортировки должно быть сокращено до предела.

К числу тяжелых травм, которые сопровождаются травматическим шоком и острой артериальной кровопотерей относится отрыв конечностей. Отрывы (отчленение) конечностей может быть результатом дорожно-транспортного проишествия, наезда рельсового транспорта, взрыва, надавливания тяжелого предмета и др. несчастных случаев.

В зависимости от уровня травмы различают травматические отчленения больших (крупных) и малых (мелких) сегментов конечностей. Различают отчленения с резаными, рублеными, рвано-ушибленными ранами, раздавливания, отрывы, сложные травмы, множественные и комбинированные травмы.

Диагноз можно установить при визуальном осмотре: пострадавший находится в шоке, он бледен, вяло реагирует на окружающие события, пульс нитевидный, систолическое АД низкое, оторванный фрагмент тела обычно держится на кожном мостике или лежит отдельно от тела. Кровотечение из культи может быть небольшим вследствие падения АД, а также вследствие того, что внутренняя оболочка артерии отделяется от стенки и заворачивается внутрь, способствуя тромбированию сосуда. Однако при манипуляциях с конечностью или подъеме АД тромб легко выскакивает, возникает профузное артериальное кровотечение. Рана на культе чаще всего загрязнена, кожа и мягкие ткани отслоены.

Если из культи продолжается артериальное кровотечение, нужно немедленно прижать пальцами артерию выше места повреждения и наложить кровоостанавливающий жгут. Вместо стандартного жгута можно использовать ремень, галстук, туго свернутый платок, косынку. Жгут нельзя держать более 2-х часов, так как длительное применение неизбежно вызывает нарушение магистрального кровотока и сопровождается ишемией нижележащих отделов культи конечности.

При наличии признаков сердечной или дыхательной недостаточности необходимо их купировать. Вводят обезболивающие средства (50% раствор анальгина - 2 мл, 2% раствор омнопона - 1 мл, сердечно-сосудистые средства (кордиамин - 2 мл). Большие раны закрывают стерильной пеленкой или контурной повязкой. При неполной ампутации конечности, когда сохранены кожа и другие мягкие ткани, сухожилия, пересекать, отделять их от оторванной части конечности не следует. Необходима тщательная иммобилизация всей конечности и охлаждение оторванной части. Отсеченную (оторванную) часть конечности или палец обертывают стерильной или просто чистой тканью и опускают в полиэтиленовый мешок. При этом важно не допускать прямого соприкосновения сегмента конечности со снегом, льдом или холодной жидкостью. Для этого внутренний полиэтиленовый мешок должен быть хорошо завязан. Нельзя отчлененные палец, кисть, стопу и др. помещать в холодильник, а также очищать или промывать каким-либо раствором. Пакет с ампутированным сегментом конечности должен во время транспортировки и хранения находиться в подвешенном состоянии, чтобы в результате сдавления не нарушить жизнеспособность тканей. К пакету нужно прикрепить записку с указанием времени травмы. После наложения асептической повязки - срочная госпитализация в реанимационное отделение травматологического стационара.

Для сохранения ампутантов их нужно уложить в два чистых прозрачных полиэтиленовых пакета, вложенных один в другой, концы двойного пакета завязать. Образовавшийся пакет поместить в пакет с водой, а его в свою очередь, в пакет со льдом, не допуская попадания воды в пакет с фрагментами тела. Ампутат должен находиться при достаточно низкой температуре, но ни в коем случае не должен напрямую соприкасаться со льдом или снегом, т.к. может возникнуть холодовое поражение тканей. Особое значение при реплантациях конечностей имеет фактор времени.

Продолжительность сохранения жизнеспособности отчлененного сегмента зависит от вида (полная, неполная) ампутации, «тепловой» или «холодовой» сохранности ампутированной конечности. При температуре до + 4 сохранность в часах: пальцы - 16, кисть - 12, предплечье, плечо, стопа, голень, бедро - 6. При температуре более + 4°, пальцы - 8, кисть, предплечье, плечо, стопа, голень, бедро - 4.

Распространенные ошибки при оказании первой помощи пострадавшим с травматической ампутацией конечностей:

• направление в неспециализированное медицинское учреждение;
• не доставлены ампутированные фрагменты тела;
• ампутированные фрагменты не были помещены в холод;
• ампутированные фрагменты были помещены в лед.

Травматический отрыв (отчленение) сегментов конечностей воз­никает в результате воздействия тяжелых острых предметов, взрывов, наезда рельсового транспорта и т. д. Для данных повреждений харак­терна острая тяжелая или массивная кровопотеря (см. раздел 9.2. ОСТ­РАЯ КРОВОПОТЕРЯ) с развитием травматического шока (см. раздел 8.3.3. Принципы лечения травматического шока), поэтому только свое­временная быстрая первая помощь может спасти жизнь больного.

Неотложная помощь

1. При наличии кровотечения необходима экстренная его остановка (пальцевое прижатие, наложение жгута, см. раздел 9.2. ОСТРАЯ КРОВОПОТЕРЯ).

2. При наличии признаков сердечной или дыхательной недостаточно­сти необходимо их купировать (см. главу 6. ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬ­НАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, см. главу 8. ШОКОВЫЕ СОСТОЯ­НИЯ, см. главу 25. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ РЕАНИМАТОЛОГИИ).

3. Проводится адекватное обезболивание (наркотические анальгетики).

4. После наложения асептической повязки и транспортной иммобили­зации - срочная госпитализация в специализированное учреждение.

5. На этапе транспортировки, по возможности, осуществляется про­ведение противошоковой терапии.

6. Ампутированную конечность, завернутую в стерильную салфет­ку и охлажденную до температуры +4*С, следует доставлять вместе с пострадавшим.

При соблюдении этих требований микрохи­рургам иногда удается произвести успешную реплантацию даже через 24 часа после травматической ампутации.

УГРОЖАЮЩИЕ СОСТОЯНИЯ КОНЕЧНОСТИ В ГИПСОВОЙ ПОВЯЗКЕ

Возможные осложнения при применении гипсовых повязок условно можно подразделить на ранние и поздние.

К ранним осложнени­ям, возникающим в первые 24-48 ч, относится сдавление конечности.

Все прочие осложнения можно отнести к разделу поздних осложнений.

Ранние осложнения

Причиной сдавливания конечности обычно служит увеличение ее объема вследствие отека мягких тканей, который сопровождает как повреждения, так и воспалительные процессы.

Если признаков сдавливания конечности в повязке нет, то ис­ходные боли в области повреждения довольно быстро стихают или заметно уменьшаются; пальцы, периферические отделы которых для контроля не закрывают повязкой, на ощупь должны быть теп­лыми, подвижными, кожные покровы иметь нормальную окраску при сохраненной чувствительности.

При сдавлении артерий появляется онемение во всей конечно­сти, пальцы становятся холодными, бледными; пульс на перифе­рических артериях пропадает или становится очень слабого напол­нения и напряжения, исчезает кожная чувствительность.

При сдавлении вен пальцы становятся отечными, малоподвиж­ными, кожные покровы приобретают синюшный оттенок, во всей конечности появляются боли.

При сдавлении нервных стволов исчезает подвижность паль­цев, цвет кожных покровов при этом не меняется. Чаще других сдавливанию подвергается локтевой нерв в зоне локтевого сустава и малоберцовый нерв в области головки малоберцовой кости.

Неотложная помощь.

При появлении вышеуказанных симпто­мов необходимо немедленно устранить сдавливание конечности.

Если конечность фиксирована циркулярной повязкой, то послед­нюю следует рассечь на всем протяжении и края ее развести щип­цами.

При иммобилизации лангетной повязкой следует рассечь мяг­кие бинты и щипцами или вручную развести края лонгеты.

После указанных манипуляций признаки нарушения кровообращения в конечности быстро исчезают.

После снятия гипсовой повязки не­обходима срочная консультация травматолога или хирурга.

Поздние осложнения

В процессе иммобилизации конечностей гипсовыми повязка­ми, особенно по поводу открытых и огнестрельных переломов кос­тей, могут наблюдаться осложнения гнойной инфекцией.

При этом появляются общие признаки нагноения раны (лихорадка, тахикар­дия, изменения со стороны крови, ухудшение общего состояния) и местные изменения в виде регионарного лимфаденита и болей в ране пульсирующего характера.

На поверхности повязки появля­ются пятна бурого цвета, от которых исходит неприятный гнилост­ный запах.

Необходимо срочно снять повязку, в последующем - консультация хирурга или травматолога.

Более грозным осложнением, сопровождающим, как правило, огнестрельные ранения, является анаэробная инфекция.

Основные признаки при этом - нестерпимые распирающие боли в области раны; повязка становится тесной, выше повязки появляется веноз­ный застой.

Общее состояние больного ухудшается, нарастает ин­токсикация, появляется тахикардия, повышается температура те­ла, присоединяются изменения со стороны крови.

При появлении признаков анаэробной инфекции повязку немедленно рассекают.

Под гипсовой повязкой может наступить вторичное кровотече­ние.

При этом повязка пропитывается кровью и появляются общие признаки анемии (бледность кожных покровов, холодный липкий пот, слабый частый пульс, головокружение, тошнота, звон в ушах).

В таких случаях повязка рассекается и производится остановка кро­вотечения.

При появлении смещения отломков под гипсовой повязкой мо­гут возникнуть боли в зоне перелома, повязка становится тесной, могут присоединиться признаки сдавления конечности.

Для уточ­нения характера смещения производится рентгенография, после чего повязка рассекается и смещение отломков устраняется.

Если ограниченный участок конечности или туловища подверга­ется постоянному давлению, то в результате местного расстройства кровообращения возникает пролежень.

Данное осложнение развивает­ся, чаще всего, вследствие плохого моделирования повязки, при этом пролежни возникают обычно в области костных выступов.

Причиной местного давления на ткани могут быть неровности на внутренней поверхности повязки в результате нарушения методики ее наложения (давление пальцами, некачественное разглаживание лангет).

Наконец, местные расстройства питания тканей могут явить­ся следствием попадания под повязку крошек гипса, а также дав­ления на ткани свалявшихся комков ватной прокладки.

Гипсовая повязка на всем протяжении должна достаточно плот­но прилегать к поверхности конечности.

При несоблюдении этого условия на отдельных участках повязка может начать перемещать­ся.

При этом на конечности образуются потертости, пузыри, со­держащие серозную жидкость, иногда с геморрагической приме­сью.

При несвоевременном обнаружении пузыри прорываются, и их содержимое опорожняется под повязку.

Больные при этом обыч­но предъявляют жалобы на ощущение мокнутия под повязкой.

Чрезвычайно редко наблюдается аллергическая реакция на гипс, которая проявляется зудом, покраснением кожи, иногда экземоподобным дерматитом.

В подобной ситуации, особенно если имеют­ся указания на аллергические проявления в анамнезе, гипсовую повязку необходимо накладывать только поверх прокладки из три­котажного трубчатого бинта.

Тщательное соблюдение методик наложения гипсовых повязок, постоянный контроль за больными со стороны персонала и внима­тельное отношение к их жалобам являются надежной профилактикой осложнений при лечении повреждений с помощью гипсовых повязок.

ЛИТЕРАТУРА

2. Гельфанд В. Б., Маламуд М. Д., Истратов В. Г. Закрытая череп­но-мозговая травма (Клинико-лабараторные исследования). - Кишинев.: Штиинца, 1986. - С. 33-80.

7. Нелюбович Ян. Острые заболевания органов брюшной по­лости. Перевод с польского Л. Менткевича. / Под редакцией доктора медицинских наук Н. К. Галанкина. Государствен­ное издательство медицинской литературы. Медгиз. - Мо­сква, 1961. - С. 28-58.

8. Неотложная хирургия брюшной полости. / Зайцев В. Т., Алексеенко В. Е., Белый И. С. и др. - К.: Здоровья, 1989. - С. 181-213.

12. Черновский В. А. Диагностика и лечение переломов и вывихов (краткое руководство для врачей и студентов). Изд. 2-е, доп. - Л.: Медицина, 1976. - 202 с. : ил.

13. Шестакова Н. А., Малкис А. И. Гипсовая техника. - 2-е изд., перераб. и доп. - Л.: Медицина, 1987. - (Библ. среднего мед­работника). - С. 59-62.

14. Экстренная помощь в медицинской практике. / Под ред. К. Ожильви. - 2-е изд., стереотип. / Пер. с англ. М. Г. Лепивина. - М.: Медицина, 1987. - С. 135-170.